Global Initiative for Asthma (GINA) 2014

Disampaikan oleh :

dr. Ratih Renata

Pembimbing : DR. dr. Susanthy Dj., Sp.P (K)

1

Definisi Asma Bronkial

Asma adalah penyakit dengan heterogenisitas, yang ditandai dengan riwayat berupa mengi, sesak, dada terasa berat, batuk, yang bervariasi setiap waktu dan intensitas, disertai dengan variasi hambatan aliran nafas saat ekspirasi.

BAB I

2

Fenotip Asma Bronkial :

Asma adalah penyakit dengan heterogenisitas, yang disertai proses penyakit penyerta yang beragam, dikenal dengan karakteristik cluster berdasarkan demografis yang mempengaruhi klinis dan patofisiologi asthma.

3

Klasifikasi Fenotip Asma Bronkial :

• Allergic asthma

• Non-allergic asthma

• Late-onset asthma

• Asthma with fixed airflow limitation

• Asthma with obesity

4

Kriteria Diagnosis Asma

1. Riwayat gejala pernafasan yang bervariasi

2. Variasi hambatan aliran ekspirasi yang terkonfirmasi

5

1. Riwayat gejala pernafasan yang bervariasi

• Mengi, sesak, dada terasa berat dan batuk. • Pendeskripsian gejala dapat bervariasi sesuai kultur dan

usia, contoh : pada anak-anak digambarkan dengan berat untuk bernafas

Kriteria untuk mendiagnosis Asma :• Pada umumnya lebih dari satu gejala respirasi• Gejala terjadi bervariasi setiap waktu dan intensitasnya• Gejala sering memberat pada malam dan saat bangun• Gejala dipicu oleh olahraga, tertawa, alergen, dan udara

dingin• Gejala sering muncul atau memberat dengan infeksi virus

6

2. Variasi hambatan aliran ekspirasi yang terkonfirmasi

• Semakin besar variasi, diagnosis semakin kuat

Dokumentasikan variasi fungsi paru (satu atau lebih

tes dibawah ini) dan hambatan aliran udara.

• Minimal 1 kali selama proses diagnosis ketika FEV1 rendah, konfirmasi dengan FEV1/FVC berkurang (normal > 0,75-0,8 dewasa, > 0,9 anak-anak)

Bronchodilator reversibility test (+), (SABA > 4 jam, LABA

> 15 jam

• Dewasa : peningkatan FEV1 >12% dan > 200 ml baseline, 10-15 mnt setelah pemberian 200-400 mcg albuterol atau ekivalen (lebih meyakinkan dengan peningkatan > 15% dan > 400ml). Anak-anak : peningkatan FEV1 > 12% nilai prediksi.

Variasi terbesar dalam 2 kali pemeriksaan PEF lebih dari 2

minggu

• Dewasa : rerata variasi PEF harian diurnal > 10%. Anak-anak > 13%

Peningkatan fungsi paru secara signifikan setelah pemberian antiinflamasi

selama 4 minggu7

2. Variasi hambatan aliran ekspirasi yang terkonfirmasi.. (Lanjutan)

• Dewasa : peningkatan FEV1 >12% dan > 200 ml (atau PEF >20%) dari baseline setelah 4 minggu terapi, diluar infeksi paru

Positive exercise challenge test

• Dewasa : turun pada FEV1 >10% dan > 200mL dari baseline. Anak-anak : turun pada FEV1 > 12% nilai prediksi, atau PEF > 15%Dewasa : turun pada FEV1 >10% dan > 200mL dari baseline. Anak-anak : turun pada FEV1 > 12% nilai prediksi, atau PEF > 15%

Positive bronchial challenge test

(umumnya dilakukan pada pasien dewasa)

• Dewasa : variasi dalam FEV1 > 12% dan > 200 cc diantara kunjungan, diluar infeksi paru. Anak-anak : variasi dalam FEV1 > 12% atau > 15% dalam PEF diantara kunjungan (termasuk infeksi paru)

Variasi besar fungsi paru diantara 2

kunjungan

8

Diagnosis banding Asma

9

Diagnosis banding Asma

10

Diagnosis banding Asma

11

Diagnosis asma pada populasi khusus

Pasien dengan batuk sebagai satu-satunya gejala respirasi

• Umumnya pada anak-anak, sangat mengganggu dimalam hari, fungsi paru terkadang normal, namun dapat bervariasi dalam pengukuran. Harus dibedakan dengan bronchitis eosinofilik, dimana terdapat eosinofil dalam sputum dan spirometri normal

Asma Kerja dan Work aggravated asthma

• 5-20% onset dewasa , akibat paparan alergen terus-menerus

Atlit

• Dikonfirmasi dengan pemeriksaan tes fungsi paru disertai dengan tes bronchial provocation. Bedakan dengan rhinitis, gangguan laring, disfungsi nafas, over-training dan gangguan jantung.

Kehamilan

• Perlu ditanyakan riwayat asma sebelumnya, disarankan untuk dilakukan tes provokasi bronkus untuk menurunkan dosis kontroler selama kehamilan

12

Diagnosis asma pada populasi khusus

Pasien geriatri

•Sering undiagnosis, karena menganggap sesak akibat faktor usia, dapat tumpang tindih dengan penyakit cardiovascular, COPD, dan ACOS. Perlu pemeriksaan EKG, ECG, dan CXR untuk membedakannya.

Perokok dan mantan perokok

•Harus dibedakan dengan COPD melalui riwayat merokok, dan pemeriksaan post-bronchodilator FEV1/FVC < 0,7

Konfirmasi pasien yang telah menggunakan terapi kontroler sebelumnya

•35% pasien dengan diagnosis asma di PKM tidak terkonfirmasi dengan jelas, namun mereka telah menggunakan kontroler. Sehingga diperlukan evaluasi untuk menyesuaikan terapi asma.

Obesitas

•Gejala pernafasan pada obesitas dapat menyerupai pasien asma, sehingga dikonfirmasi agar tidak terjadi overdiagnosis

Kondisi kurang fasilitas

•Adanya keterbatasan untuk mengkonfirmasi asma, diperlukan anamnesis yang baik dan lengkap untuk menyingkirkan diagnosis selain asma.

13

Penilaian GINA terhadap kontrol Asma pada Dewasa, Remaja, dan Anak-anak ..... (1)

A. Gejala Asma terkontrol :Dalam waktu 4 bulan terakhir, apakah pasien mengalami :• Gejala asma di siang hari lebih dari 2 kali/minggu ?

Ya/tidak• Adakah terbangun di malam hari karena asma ?

Ya/tidak• Pelega digunakan lebih dari 2 kali/minggu ? Ya/tidak• Adakah keterbatasan aktifitas karena asma ? Ya/tidak

BAB II

14

Penilaian GINA terhadap kontrol Asma pada Dewasa, Remaja, dan Anak-anak ..... (2)

B. Faktor resiko terjadinya asma berat

Evaluasi faktor resiko saat mendiagnosis dan periodik, khususnya pasien yang pernah mengalami eksaserbasi.

Ukur FEV1 saat memulai terapi, setelah 3-6 bulan pengobatan dengan pengontrol untuk merekam fungsi terbaik paru pasien, kemudian secara periodik selama pengobatan berlangsung.

Faktor resiko potensial modifiabel terjadinya eksaserbasi :

• Gejala asma yang tidak terkontrol

• Penggunaan secara berlebihan SABA (>1x200 dosis/bulan)

• ICS tidak adequate, ICS tanpa resep, kepatuhan yang buruk, teknik inhaler yang tidak tepat

• FEV1 yang rendah, terutama < 60% dari nilai prediktif

• Persoalan sosioekonomi dan psikologis

• Merokok, terekspos elergen yang telah tersensitisasi

• Komorbid : kegemukan, rinosinusitis, alergi makanan

• Eosinofil pada sputum dan darah

• Kehamilan15

Penilaian GINA terhadap kontrol Asma pada Dewasa, Remaja, dan Anak-anak ..... (3)

Faktor resiko utama lainnya :• Riwayat intubasi dan perawatan intensif akibat asma• > 1 kali eksaserbasi berat dalam 1 tahun terakhir

Faktor terjadinya hambatan aliran udara• Pengobatan tanpa ICS• Paparan : asap tembakau, kimia noxious, dari tempat kerja• Nilai FEV1 awal yang rendah, hipersekresi mukus kronis, eosinofil pada

sputum dan darah

Faktor resiko terjadinya efek samping pengobatan• Sistemik : OCS berulang : jangka panjang, dosis tinggi ICS, pemakaian P450

inhibitor• Local : ICS dosis tinggi/poten; teknik inhalasi yang buruk

16

Langkah pendekatan untuk mengontrol gejala Asma dan meminimalisir resiko mendatang

BAB III

Tujuan : mencapai asma yang terkontrol dan mempertahankan level aktifitas normal, menurunkan resiko eksaserbasi, hambatan saluran nafas yang menetap, dan efek

samping.

Komunikasi yang baik antara provider kesehatan dan pasien, tentang penyakitnya, paparan alergen yang menetap, teknik inhalasi yang benar, program asma tertulis,

kepatuhan dalam pengobatan, mengetahui tanda-tanda perburukan asma dan bagaimana pertolongan pertama sebelum ke Rumah Sakit

Keputusan terapi asma bersifat individual sesuai karakteristik dan fenotip asma, serta faktor-faktor komorbid dan faktor resiko modifiabel (merokok)

Terapi teratur dengan dosis rendah ICS sangat efektif menurunkan gejala asma dan resiko eksaserbasi serta kunjungan ke Rumah Sakit

Pertimbangan untuk meningkatkan tahapan terapi jika eksaserbasi masih terjadi, setelah mengevaluasi teknik inhaler, kepatuhan, paparan alergen yang menetap, dan

komorbid

Pertimbangan untuk menurunkan tahapan terapi ketika asma terkontrol selama 3 bulan, mencari dosis terendah sesuai kebutuhan pasien

PRINSIP TERAPI ASMA

17

Langkah pendekatan untuk mengontrol gejala Asma dan meminimalisir resiko mendatang

Control-based Asthma

management Cycle

18

Prinsip umum menurunkan terapi Asma

• Pertimbangkan untuk menurunkan terapi asma ketika gejala asma telah terkontrol dengan baik dan fungsi paru stabil selama > 3 bulan

• Pilih waktu yang tepat (tidak terkena infeksi, tidak bepergian, tidak hamil)

• Pendekatan setiap langkah terapi dianggap sebagai uji terapi, sehingga perlu dokumentasi pasien dalam proses terapi asma (gejala, fungsi paru dan faktor resiko), pastikan pasien telah mendapatkan terapi yang maksimal.

• Penurunan dosis ICS sebesar 25-50% dalam rentang waktu 3 bulan aman bagi mayoritas pasien

19

Intervensi non farmakologis

• Menghentikan kebiasaan merokok

• Aktifitas fisik

• Mencegah paparan alergen ditempat kerja

• Mencegah penggunaan obat-obatan yang dapat memperberat asma

• Menghindari alergen dalam ruangan

• Mempelajari teknik pernafasan

• Diet yang menyehatkan

• Menurunkan berat badan

20

Intervensi non farmakologis

• Menghindari polusi udara dalam rumah

• Vaksinasi

• Bronchial thermoplasty

• Mengatasi stress emosional

• Imunoterapi alergen

• Menghindari alergen diluar ruangan

• Menghindari polusi udara

• Menghindari makanan dan bahan kimia

21

Aspek dalam Asthma Self-Management

• Kepatuhan dalam terapi

• Memonitor sendiri gejala yang dialami dan terukur dengan peak flow meter

• Menuliskan rencana terapi asma untuk mengenali dan dapat merespon gejala asma yang memberat

• Secara teratur mereview tingkat asma kontrol, terapi, dan keterampilan oleh petugas kesehatan

22

Mengatasi Asma dengan Komorbiditas dan Populasi Khusus

• Obesitas

• GERD

• Cemas dan depresi

• Alergi makanan dan anafilaksis

• Rhinitis, sinusitis, dan polip hidung

23

Mengatasi Asma dengan Komorbiditas dan Populasi Khusus

• Sulit untuk mengontrol asma

• Perbedaan tipe inflamasi saluran nafas

• Beresiko terjadinya OSA dan GERD

• Resiko sesak meningkat akibat penurunan volume paru

Ciri klinis

• Dokumentasikan BMI seluruh pasien asma

• Sering terjadi over/under diagnosis asma

• Konfirmasi secara obyektif asma dengan tes fungsi paru untuk melihat perubahan hambatan aliran udara

Diagnosis

• ICS tetap menjadi terapi utama, meskipun responnya berkurang

• Rencanakan penurunan berat badan

• Penurunan berat badan 5-10% dapat meningkatkan tingkat kontrol asma, fungsi paru, status kesehatan, dan kualitas hidup pasien. Dan menurunkan dosis obat yang diperlukan

Manajemen

OBESITAS

24

Mengatasi Asma dengan Komorbiditas dan Populasi Khusus

• Gejala berupa panas di dada, nyeri dada/nyeri epigastrium, batuk kering

• Obat asma (β-agonis dan teofilin) menyebabkan relaksasi spingter esofagus bagian bawah

Ciri klinis

• Batuk kering merupakan penanda Asma

Diagnosis

• Dapat diberikan terapi proton pump inhibitor, agen motilitas, dan perubahan life-style

Manajemen

GERD (gastroesophageal reflux disease)

25

Mengatasi Asma dengan Komorbiditas dan Populasi Khusus

• Gangguan psikiatris menyebabkan buruknya tingkat kepatuhan terapi, perburukan gejala asma, meningkatkan eksaserbasi dan kunjungan gawat darurat

Ciri klinis

• Konsultasikan kepada psikiatris untuk penanganan lebih lanjut

Diagnosis

• Sesuaikan dengan kondisi pasien, seiring dengan terapi psikiatris, sertakan psikoedukasi, relaksasi, mengubah kebiasaan, atasi konflik.

Manajemen

CEMAS DAN DEPRESI

26

Mengatasi Asma dengan Komorbiditas dan Populasi Khusus

• <2% pasien, makanan dapat memicu asma

• Pasien dengan alergi makanan merupakan faktor yang memperberat asma, sering muncul dengan asma yang mengancam jiwa.

Ciri klinis

• Dapat dilakukan uji kulit untuk mengetahui jenis alergi, dan tes darah untuk melihat IgE lebih spesifik

Diagnosis

• Pasien dan keluarga harus diajarkan cara mengenali, menghindari, dan menghadapi reaksi anafilaksis secara mandiri dan eksaserbasi asma sebelum dirujuk ke RS.

• Dapat dibekali epinefrin autoinjeksi

Manajemen

Alergi Makanan dan anafilaksis

27

Mengatasi Asma dengan Komorbiditas dan Populasi Khusus

• Rhinosinusitis berkaitan dengan alergi, 10-40% disertai asma, berhubungan dengan asma berat terutama pasien dengan rhinosinusitis disertai polip

Ciri klinis

• Rhinitis dapat diklasifikasikan sebagai alergi dan non alergi, diperlukan pemeriksaan saluran nafas atas untuk pasien dengan asma yang berat

Diagnosis

• ARIA (Allergic Rhinitis in Asthma) merekomendasikan intranasal kortikosteroid untuk terapi rhinitis alergika dan rhinosinusitis kronis, karena terbukti menurunkan kunjungan dan perawatan di RS akibat Asthma

Manajemen

Rhinitis, Sinusitis, dan polip hidung

28

Faktor yang meningkatkan resiko asma yang mengancam jiwa

• Riwayat asma mengancam jiwa yang memerlukan intubasi dan ventilator

• Rawat inap atau kunjungan ke unit gawat darurat dalam 1 tahun terakhir

• Dalam waktu dekat menghentikan pengobatan oral Cts (penanda kejadian yang berat)

• Tidak rutin menggunakan inhalasi Cts• Penggunaan berlebihan SABA, khususnya penggunaan lebih dari 1

canister/bulan• Riwayat ggn psikiatris atau persoalan psikososial• Ketidakpatuhan dalam terapi asma dan rencana terapi tertulis• Alergi makanan

BAB IV

29

Manajemen Asma Eksaserbasi di unit Pelayanan primer

30

Penilaian untuk pulang :

• Gejala membaik, tidak memerlukan SABA, PEF membaik > 60% nilai prediktif dan nilai terbaik pasien, saturasi oksigen >94% udara ruangan, sumberdaya dirumah memadai

Merencanakan untuk pulang :

• Pelega : sesuai kebutuhan

• Pengontrol : dimulai dan ditingkatkan, cek teknik penggunaan inhaler, dan kepatuhan

• Prednison : dilanjutkan, biasanya 5-7 hari (3-5 hari untuk anak)

• Follow up : 2-7 hari

PERBAIKAN

31

FOLLOW UP :• Pelega : diturunkan sesuai

kebutuhan• Pengontrol : teruskan dosis tinggi

dalam waktu singkat (1-2 minggu) atau jangka panjang (3 bulan), tergantung kejadian eksaserbasinya

• Faktor resiko : cek dan periksa faktor resiko modifiabel yg dapat mempengaruhi eksaserbasi, termasuk teknik inhalasi dan kepatuhan

• Rencana aksi : apakah dipahami ? apakah digunakan dg benar ? apakah memerlukan modifikasi ?

Rencana follow up setelah terjadinya eksaserbasi

32

Manajemen Asma eksaserbasi di fasilitas perawatan akut, misalnya : Unit Gawat darurat Rumah Sakit

33

Lakukan penilaian kemajuan klinis secara berkalaUkur fungsi paru (untuk semua pasien setelah satu jam tindakan)

FEV1 atau PEF 60-80% nilai prediktif atau nilai terbaik personal dan kemajuan gejala

MODERATE

Pertimbangkan untuk rencana KRS

FEV1 atau PEF <60% nilai prediktif atau nilai terbaik personal, atau respon klinis minimal

SEVERE

Lanjutkan terapi diatas dan evaluasi ulang sercara berkala

34

Kriteria Asma, COPD, dan ACOS

• Onset • Pola gejala saluran nafas• Fungsi paru• Fungsi paru diantara gejala• Riwayat keluarga• Kaitan waktu dengan gejala• Gambaran CXR• Eksaserbasi• Ciri khas inflamasi saluran nafas

BAB V

35

1. Onset

• Umumnya pada usia kanak-kanak, namun dapat juga terjadi pada usia berapapun

Asma

• Umumnya > 40 tahun

COPD

• Umumnya usia > 40 tahun, namun beberapa mengalami gejala pada masa kecil atau awal dewasa

ACOS

36

2. Pola gejala saluran nafas

• Gejala bervariasi setiap waktu, sering membatasi aktivitas, sering terpicu dg latihan fisik, emosi termasuk tertawa lepas, debu, atau paparan alergen

Asma

• Kronis, biasanya gejala berlanjut, khususnya saat selama latihan fisik, dg hari terbaik dan hari terburuk

COPD

• Gejala respirasi termasuk sesak saat bekerja secara permanen, namun variasi dapat menetap

ACOS

37

3. Fungsi paru

• Saat ini atau diperoleh riwayat variasi hambatan aliran udara

Asma

• FEV1 bisa meningkat dengan terapi, namun setelah uji post BD FEV1/FVC <0,7 menetap

COPD

• Hambatan aliran udara tidak irreversible namun sering disertai riwayat yang variatif

ACOS

38

4. Fungsi paru diantara gejala

• Normal diantara 2 gejala

Asma

• Hambatan aliran udara yang menetap

COPD

• Hambatan aliran udara yang menetap

ACOS

39

5. Riwayat keluarga

• Mayoritas pasien mempunyai riwayat alergi, riwayat asma, dan riwayat asma dalam keluarga

Asma

• Riwayat paparan gas noxious (terutama asap rokok dan gas pembakaran bahan bakar)

COPD

• Riwayat didiagnosis asma beberapa kali, alergi, asma dalam keluarga, dan atau terpapar gas noxious

ACOS

40

6. Kaitan waktu dengan gejala

• Seringkali membaik secara spontan dengan atau tanpa terapi, namun menghasilkan hambatan jalan nafas yang menetap

Asma

• Umumnya progresif setelah bertahun-tahun meskipun dengan terapi

COPD

• Gejala yang muncul sebagian namun membaik signifikan dengan terapi. Perubahan progresif tetap ada, kebutuhan dosis terapi sangat tinggi

ACOS

41

7. Gambaran CXR

• Pada umumnya normal

Asma

• Hiperinflasi berat, dan beberapa perubahan sesuai COPD

COPD

• Sama dengan COPD

ACOS

42

8. Eksaserbasi

• Resiko Eksaserbasi dapat diprediksi sehingga dapat diintervensi dengan terapi

Asma

• Eksaserbasi dapat dikurangi dengan terapi, jika ditemukan komorbid semakin memperburuk gejala

COPD

• Eksaserbasi lebih sering terjadi daripada COPD, namun berkurang dengan terapi, komorbid memperburuk gejala

ACOS

43

9. Ciri khas inflamasi saluran nafas

• Eosinofil dan atau neutrofil

Asma

• Neutrofil dalam sputum, limfosit dalam saluran nafas, dapat menyebabkan inflamasi sistemik

COPD

• Eosinofil dan atau neutrofil dalam sputum

ACOS

44

5 Langkah pendekatan untuk Penyakit Hambatan Jalan nafas kronis

LANGKAH 1 DIAGNOSIS PENYAKIT HAMBATAN JALAN NAFAS KRONIS

Apakah gejala-gejala mengarah kepada penyakit hambatan jalan nafas kronis ?

yatidak

Langkah 2Pertimbangkan penyakit lain

45

•Sebelum usia 20 tahun

•Bervariasi dalam menit, jam, atau hari•Memburuk pada malam dan dini hari•Dipicu oleh latihan, emosi termasuk tertawa, debu atau paparan alergen

•Rekaman variasi hambatan nafas (spirometri atau peakflowmeter)

•Normal

•Diagnosis dokter sebelumnya adalah asma•Riwayat keluarga dengan asma, dan kondisi alergi (rinitis atau eksim)

•Tidak ada perburukan gejala dalam perjalanan waktu. Variasi gejala sangat tergantung musim dari tahun ke tahun•Dapat membaik spontan atau respon yang cepat terhadap bronkodilator atau ICS dalam beberapa minggu

•normal

•Setelah usia 40 tahun

•Menetap meskipun diterapi•Adanya gejala setiap hari dan sesak akibat aktifitas•Batuk kronis disertai sputum diikuti dengan sesak, tidak berhubungan dengan pemicu

•Rekaman hambatan jalan nafas yang menetap (FEV/FVC < 0,7 post BD)

•Tidak normal

•Dokter sebelumnya mendiagnosis COPD, emfisema, atau bronkhitis kronis•Paparan hebat pada faktor resiko : asap tembakau, pembakaran BBM

•Gejala memburuk perlahan reiring waktu (progresif dalam tahunan)•Bronkodilator reaksi cepat hanya menunjukkan sedikit perbaikan

•Hiperinflasi berat

•Usia onset

•Pola gejala

•Fungsi paru

•Fungsi paru diantara gejala

•Riwayat sebelumnya atau riwayat keluarga

•Perjalanan waktu

•CXR

LANGKAH 2(Bandingkan jumlah gejala yang ada)

ASMA Mungkin ASMA ACOS Mungkin COPD COPD

46

LANGKAH 3(evaluasi

spirometri)

LANGKAH 4(terapi awal)

LANGKAH 5(penelitian khusus atau rujuk jika ..)

ASMA Mungkin ASMA ACOS Mungkin COPD COPD

Ditandai dengan hambatan jalan nafas yang reversibel (sebelum dan sesudah BD) atau

bukti lain adanya variasi hambatan jalan nafas

FEV1/FVC < 0,7 post BD

Obat Asma, tanpa LABA single terapi

Obat Asma, tanpa LABA single terapi

ICS dan pertimbangkan

LABA +/atau LAMA Terapi COPD Terapi COPD

Rujuk kembali pada GINA dan GOLD untuk rekomendasi terapi

•Gejala menetap dan/atau eksaserbasi meskipun diterapi•Ketidakpastian diagnosis (misal : suspek hipertensi pulmonal, penyakit kardiovaskular, dan sebab lain dari gejala pernafasan•Curiga asma atau COPD dengan atipikal atau gejala tambahan atau tanda (misal : hemoptisis, penurunan berat badan, keringat malam, demam, tanda dari bronkiektasis atau penyakit jaringan paru lainnya•Tanda yang minimal baik untuk asma atau COPD•Ditemukan komorbid•Alasan merujuk adalah untuk diagnosis dalam laporan GINA dan GOLD

47

Terima Kasih

48