Post on 27-Dec-2015
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN
Foto3x4
(Berwarna)
NAMA LENGKAP : GEDE BAGUS SUBHA JANA GIRI
KOTA LAHIR : WANAGIRI-TABANAN
TANGGAL LAHIR : 12 OKTOBER 1990
E-MAIL : GEDEGIRI1210@GMAIL.COM
No. HP : 087861178058
UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 JUNI 2014 / 16:20:23
YANG HARUS DIPERHATIKAN !
1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah:
sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)
Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus
Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)
Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 250.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual
account
3. Info pengiriman berkas :
Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas
cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta peserta serta pilihan lokasi TO
AIPKI(UK-CBT)
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI
1. Universitas Syiah Kuala
2. Universitas Methodist Indonesia
3. Universitas Sumatera Utara
4. Universitas Andalas
5. Universitas Baiturrahmah
6. Universitas Sriwijaya
7. Universitas Abulyatama
8. Universitas Riau
Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNANDJl. Perintis Kemerdekaan No. 52 Padang - Sumatera Barat (25127)
Telp: 0751-31746Fax : 0751-32838CBT Koordinator:Dr. Iskandar Syarief / 081363479390CP: Nilam / 085374253340
1. Universitas Katolik Atmajaya
2. Universitas Kristen Krida
Wacana
3. Universitas Indonesia
4. Universitas Yarsi
5. Universitas Kristen Indonesia
6. Universitas Tarumanagara
7. Universitas Pembangunan
Veteram Jakarta
Wilayah 2 SEKRETARIAT POKJA 3 AIPKI FKUNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-CimahiPO.BOX 148 Jawa Barat
Telp : 022-6657187Fax : 022-6631591Kontak Personal :Dr. Fen Tih / 0811217545Hamdan / 081322809862
1. Universitas Kristen Maranatha
2. Universitas Malahayati
3. Universitas Lampung
4. Universitas Pelita Harapan
Wilayah 3 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-Cimahi Po.Box148 Jawa Barat
Telp: 022-6657187Fax : 022-6631591CBT Koordinator:Dr. Welly Ratwita / 082117811700CP: Hamdan / 081322809862
1. Universitas Gadjah Mada
2. Universitas Diponegoro
3. Universitas Islam Sultan Agung
4. Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
5. Universitas Lambung Mangkurat
6. Universitas Sebelas Maret
Wilayah 4 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGMJl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta
Telp: 0274-560300Fax : 0274-581876, 548846CBT Koordinator:Dr. Setyo Purwono / 08562881671CP: Agus Sudarwinto / 085643109341
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI
1. Universitas Brawijaya
2. Universitas Muhammadiyah
Malang
3. Universitas Airlangga
4. Universitas Wijaya Kusuma
5. Universitas Hang Tuah
6. Universitas Udayana
Wilayah 5 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNAIRJl. Mayjen Moestopo No. 47 Surabaya -Jawa Timur (60131)
Telp: 031-5020251Fax : 031-5022472CBT Koordinator:Dr. Haryanto Alim / 08121631228
1. Universitas Hasanuddin
2. Universitas Muslim Indonesia
3. Universitas Cendrawasih
Wilayah 6 SEKRETARIAT POKJA 3 AIPKI FKUNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-CimahiPO.BOX 148 Jawa Barat
Telp : 022-6657187Fax : 022-6631591Kontak Personal :Dr. Fen Tih / 0811217545Hamdan / 081322809862
CATATAN:
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
Lokasi pilihan 1 dan 2 harus berasal dari wilayah AIPKI yang sama
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan
kapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mendaftar di lokasi
tersebut.
FORMULIR TO
FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT
Data Pribadi
Nama Lengkap : Gede Bagus Subha Jana Giri
Jenis / No. Kartu Identitas : PASPOR / A2660068
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Bali
Kota Lahir : Wanagiri-Tabanan
Tanggal Lahir : 12 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah
Jalan : BR DINAS KEBON ANYARWANAGIRI
Provinsi : Bali
Kabupaten / Kota : Kab. Tabanan
Kecamatan : SELEMADEG
Kelurahan : WANAGIRI KAUH
RT : -
RW : -
Kode Pos : 82162
Alamat Korespondensi
Jalan : JALAN KEBO IWA GANG DANAU TAWAR III/9
Provinsi : Bali
Kabupaten / Kota : Kota Denpasar
Kecamatan : DENPASAR BARAT
Kelurahan : PADANG SAMBIAN KAJA
RT : -
RW : -
Kode Pos : 80113
Keterangan Tempat Kerja / Kantor
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No. HP : 087861178058
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor : -
Faksimil : -
E-mail : gedegiri1210@gmail.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Ijazah
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 012726
Tanggal Ijazah : 20 September 2012
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 11 Juni 2014 dengan no. virtual account 98800890-41670011
Try Out Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Tanggal Uji Kompetensi : 12 Juli 2014
MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR
12 Juni 2014Yang membuat pernyataan
( Gede Bagus Subha Jana Giri )
Data di atas akan divalidasi oleh PUKDI
Data dari Kolegium
a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________
________________________________________________________________
c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________
Petugas Kolegium
(...................................)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)