LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

Foto3x4

(Berwarna)

NAMA LENGKAP : GEDE BAGUS SUBHA JANA GIRI

KOTA LAHIR : WANAGIRI-TABANAN

TANGGAL LAHIR : 12 OKTOBER 1990

E-MAIL : GEDEGIRI1210@GMAIL.COM

No. HP : 087861178058

UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 JUNI 2014 / 16:20:23

YANG HARUS DIPERHATIKAN !

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah:

sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)

2. Berkas disusun sesuai urutan :

Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)

Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)

Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)

Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus

Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik

Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)

Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 250.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual

account

3. Info pengiriman berkas :

Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.

Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen

(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.

Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas

cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta peserta serta pilihan lokasi TO

AIPKI(UK-CBT)

PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI

1. Universitas Syiah Kuala

2. Universitas Methodist Indonesia

3. Universitas Sumatera Utara

4. Universitas Andalas

5. Universitas Baiturrahmah

6. Universitas Sriwijaya

7. Universitas Abulyatama

8. Universitas Riau

Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNANDJl. Perintis Kemerdekaan No. 52 Padang - Sumatera Barat (25127)

Telp: 0751-31746Fax : 0751-32838CBT Koordinator:Dr. Iskandar Syarief / 081363479390CP: Nilam / 085374253340

1. Universitas Katolik Atmajaya

2. Universitas Kristen Krida

Wacana

3. Universitas Indonesia

4. Universitas Yarsi

5. Universitas Kristen Indonesia

6. Universitas Tarumanagara

7. Universitas Pembangunan

Veteram Jakarta

Wilayah 2 SEKRETARIAT POKJA 3 AIPKI FKUNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-CimahiPO.BOX 148 Jawa Barat

Telp : 022-6657187Fax : 022-6631591Kontak Personal :Dr. Fen Tih / 0811217545Hamdan / 081322809862

1. Universitas Kristen Maranatha

2. Universitas Malahayati

3. Universitas Lampung

4. Universitas Pelita Harapan

Wilayah 3 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-Cimahi Po.Box148 Jawa Barat

Telp: 022-6657187Fax : 022-6631591CBT Koordinator:Dr. Welly Ratwita / 082117811700CP: Hamdan / 081322809862

1. Universitas Gadjah Mada

2. Universitas Diponegoro

3. Universitas Islam Sultan Agung

4. Universitas Muhammadiyah

Yogyakarta

5. Universitas Lambung Mangkurat

6. Universitas Sebelas Maret

Wilayah 4 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGMJl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta

Telp: 0274-560300Fax : 0274-581876, 548846CBT Koordinator:Dr. Setyo Purwono / 08562881671CP: Agus Sudarwinto / 085643109341

PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI

1. Universitas Brawijaya

2. Universitas Muhammadiyah

Malang

3. Universitas Airlangga

4. Universitas Wijaya Kusuma

5. Universitas Hang Tuah

6. Universitas Udayana

Wilayah 5 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNAIRJl. Mayjen Moestopo No. 47 Surabaya -Jawa Timur (60131)

Telp: 031-5020251Fax : 031-5022472CBT Koordinator:Dr. Haryanto Alim / 08121631228

1. Universitas Hasanuddin

2. Universitas Muslim Indonesia

3. Universitas Cendrawasih

Wilayah 6 SEKRETARIAT POKJA 3 AIPKI FKUNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-CimahiPO.BOX 148 Jawa Barat

Telp : 022-6657187Fax : 022-6631591Kontak Personal :Dr. Fen Tih / 0811217545Hamdan / 081322809862

CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.

Lokasi pilihan 1 dan 2 harus berasal dari wilayah AIPKI yang sama

Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI

Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan

kapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mendaftar di lokasi

tersebut.

FORMULIR TO

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

Data Pribadi

Nama Lengkap : Gede Bagus Subha Jana Giri

Jenis / No. Kartu Identitas : PASPOR / A2660068

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir : Bali

Kota Lahir : Wanagiri-Tabanan

Tanggal Lahir : 12 Oktober 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah

Jalan : BR DINAS KEBON ANYARWANAGIRI

Provinsi : Bali

Kabupaten / Kota : Kab. Tabanan

Kecamatan : SELEMADEG

Kelurahan : WANAGIRI KAUH

RT : -

RW : -

Kode Pos : 82162

Alamat Korespondensi

Jalan : JALAN KEBO IWA GANG DANAU TAWAR III/9

Provinsi : Bali

Kabupaten / Kota : Kota Denpasar

Kecamatan : DENPASAR BARAT

Kelurahan : PADANG SAMBIAN KAJA

RT : -

RW : -

Kode Pos : 80113

Keterangan Tempat Kerja / Kantor

Nama Instansi :

Jalan :

Provinsi :

Kabupaten / Kota :

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP : 087861178058

Telepon Rumah : -

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : gedegiri1210@gmail.com

Keterangan Pendidikan

Nama Universitas Asal : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Ijazah

Jenis : Dokter

Nomor Ijazah : 012726

Tanggal Ijazah : 20 September 2012

Biaya UK

Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 11 Juni 2014 dengan no. virtual account 98800890-41670011

Try Out Uji Kompetensi

Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Tanggal Uji Kompetensi : 12 Juli 2014

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

12 Juni 2014Yang membuat pernyataan

( Gede Bagus Subha Jana Giri )

Data di atas akan divalidasi oleh PUKDI

Data dari Kolegium

a. Kompetensi ________________________________________________________________

________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________

________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)