Formulir Permintaan Kerohanian

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur :Alamat :Hubungan dengan Pasien:Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan.................Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar terhadap pasien:Nama :No.RM :Umur :Alamat :Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Makassar,..........................................Yang menyetujui

(........................................) (..........................................)