Audit Hand Hygiene

FORMULIR OBSERVASI “5 Kesempatan Hand HygieneObserver :_______________________________Unit/inst:__________________________Hari/Tgl :_______________________________ Ruang :__________________________

Profesi Profesi Profesi

Kode Kode Kode

waktu Jam s/d waktu Jam s/d Waktu Jam s/d

Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action

1

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed1

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed1

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash missed

2

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed2

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed2

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash missed

3

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed3

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed3

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash missed

4

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed4

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed4

bef-pat bef-asept ft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash missed

5

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed5

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed5

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash missed

6

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed6

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed6

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash missed

7

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed7

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed7

bef-pat bef-asept ft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash missed

8

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed8

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash

missed8

bef-pat bef-asept aft-bfluid aft-pat aft-surr

rub wash missed

Petunjuk teknis pengisian formulir observasi “5 kesempatan Hand hygiene

Hasil Kepatuhan :

Audit Hand Hygiene

observer Diisi nama jelas yang melakukan observasiTanggal observasi Diisi tanggal observasi dilakukan, tanggal-bulan-tahun

Unit/instalasi Diisi unit/instalasi saat observasi dilakukan,contoh : ICURuang /lantai Diisi ruang/lantai saat observasi dilakukan, contoh : lantai III

profesi Diisi menurut klasifikasi berikut :1. Perawat/ bidan 1.1. Perawat

1.2. Bidan1.3. Mahasiswa praktek

2. Dokter 2.1.dokter umum2.2.dokter spesialis2.3 dokter konsultan

3. Petugas lain 3.1.kesling3.2.CSSD3.3.cleaning servis3.4.radiologi3.5.gizi3.6.laboratorium

Waktu observasi Diisi waktu memulai observasi di ruangan terpilih, sampai dengan waktu selesai melakukan observasi. Contoh : mulai jam 09.00 s/d10.00 wib

Opp Opportunity : kesempatan subjek yang diobservasi melakukan HHindication Indikasi yang membutuhkan HH

Bef.pat : sebelum kontak dengan pasienBef.asept: sebelum melakukan tindakan aseptik

Aft.b.f : setelah terkena Aft.p.surr : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

HH Action Respon terhadap indikasi yang membutuhkan HH,dapat berupa aksi positif dengan melakukan handrub atau Handwash,atau aksi negatif dengan meninggalkan Handrub atau Handwash

HR : beri tanda bila petugas melakukan Handrub dengan menggunakan desinfektan handrub berbahan dasar alkohol.HW : beri tanda bila petugas melakukan handwash dengan menggunakan sabun dan air.Missed : beri tanda bila petugas tidak melakukan HR/HW

cairan tubuh pasienAft.pat : setelah kontak dengan pasien