FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNGJAWAB PASIEN RAWAT INAP)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur/TTL :

Alamat :

Dirisendiri /Suami /Isteri /Ayah /Ibu /Anak /Kakak /Adik /teman /kerabat dari pasien:

Nama :

TTL :

NoRM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien

selama dirawat RumahSakit.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih

dokter……………………………………………………… sebagai dokter penanggungjawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Medan,.................................

Saya yangmenyatakan,

....................................... .....................................