Post on 25-Oct-2015
FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA
I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
A. Kepala Keluarga
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur / Tgl. Lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
B. Susunan Anggota Keluarga
NO. NAMA UMUR SEX HUB. DG. KK PENDK. PEKERJAAN KET
C. Genogram
D. Pengambilan Keputusan (Khusus untuk keluarga binaan)
1. Pola Pengambilan Keputusan :
() Otoriter () Suara Terbanyak () Musyawarah
() Penawaran () Sendiri-sendiri () Lain-lain …………………
2. Siapakah Pengambil keputusan dalam keluarga?
() Ayah () Ibu () Anak-anak
() Mertua () Anak laki-laki tertua () Lain-lain …………………
3. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dalam keluarga?
() Ya () Tidak () Bila ya, siapa…..…………
E. Hubungan dalam keluarga (Khusus untuk keluarga binaan)
1. Hubungan antar anggota keluarga :
() Harmonis () Tidak harmonis, alasannya ……………………………….
2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu
masalah kesehatan yang ada dalam keluarga ?
() Anak tertua () Istri () Anak Laki-laki tertua
() Lain-lain ……………………………………………………………………………
3. Bagaimana keluarga mengasuh anak ?
() Bebas () Sangat dilindungi () Bebas terbatas
4. Harapan keluarga terhadap anak ……………………………………………………...
II. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI
(Khusus untuk keluarga binaan)
A. Kebutuhan Nutrisi]
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :
() Membeli () Memasak sendiri () Lain-lain ………………….
2. Komposisi jenis makanan :
Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu Ada
Makanan Pokok lauk-pauk
Protein Hewani
Protein Nabati
Sayur, Buah, Susu
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
3. Cara penyajian makanan dalam keluarga :
() Terbuka () Tertutup () Kadang-kadang saja tertutup
4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga :
() Tidak ada () Ada, sebutkan ……………………………………………
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum :
() Tidak dimasak () Kadang-kadang dimasak () Dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
() Tidak dicuci () Dipotong-potong baru dicuci
() Dicuci baru dipotong-potong
7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga :
() Bersama () Sendiri-sendiri () Lain-lain …………………
B. Kebutuhan Eliminasi (Khusus untuk keluarga binaan)
1. Pola Bab : ..................................................................... X per hari
2. Pola Bak : ..................................................................... X per hari
*) Untuk tiap anggota keluarga
C. Istirahat Tidur
1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
() Ya () Tidak
2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?
() Ya () Tidak
Bila tidak, bagaimana pembagian kamarnya …………………………………………
3. Bila anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya ?
………………………………………………………………………………………..
D. Aktivitas Olahraga
1. Apakah keluarga senang olahrga ?
() Tidak () Ya, sebutkan jenisnya ……………………………………
2. Kapan olahraga biasa dilakukan ?
() Setiap hari () Tidak tentu
() Setiap Minggu () Lain-lain ………………………………………………….
3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti
() Ya () Tidak () Alasannya ………………..
E. Kebersihan Diri
(Khusus untuk keluarga binaan)
1. Mandi :.............................................. X per hari
2. Sikat gigi :.............................................. X per hari
3. Cuci rambut :.............................................. X per hari
(Untuk tiap anggota keluarga)
F. Rekreasi / Waktu Senggang
1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?
() Ya, frekuensi per bulan …………………………………………………………….
() Tidak, karena ………………………………………………………………………
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi :
() Luar kota () Dalam kota () Lain-lain, sebutkan ……….
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal yang
bermanfaat ?
() Ya () Tidak () Bila tidak, siapa ………….
Berapa usianya ………………………………………Kegiatan apa yang dilakukan ?
4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya ?
() Ya, terhadap aspek apa ……………………………………………………………..
() Tidak
5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya ?
() Ya, terhadap aspek apa ……………………………………………………………..
() Tidak
G. Pola Asuh Anak
1. Bagaimana keluarga mengasuh anak :
() Bebas () Sangat dilindungi () Bebas terbatas
2. Harapan keluarga terhadap anak ……………………………………………………..
III. FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI
A. Penghasilan dan Pengeluaran
1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
() Ya () Tidak
Bila ya, siapa saja ? …………………………………………………………………..
2. Apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga ?
() Ya () Tidak
3. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
() Kurang dari Rp. 120.000,- () Rp. 120.000,- s/d Rp. 250.000,-
() Lebih dari Rp. 250.000,-
4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari ?
() Ya () Tidak
Bila tidak, apa yang dilakukan ……………………………………………………….
5. Apakah ayah bekerja ?
() Ya () Tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari …………………………….. dimana …………….
6. Apakah ibu bekerja ?
() Ya () Tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari ……………………………. Dimana …………….
7. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan :
() Tidak () Ya, siapa ………………………………………………….
8. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
() Ayah () Ibu () Lain-lain
B. Pendidikan (Khusus untuk keluarga binaan)
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar pendidikan
formal.
() Tidak () Ya, siapa dan dimana …………………………………….
2. Adakah anggota keluarga yang bias membaca
() Tidak () Ya, alasannya …………………………………………….
3. Adakah anggota keluarga yang memiliki keterampilan khusus
() Tidak () Ya, sebutkan ……………………………………………..
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga
………………………………………………………………………………………..
C. Sistim Nilai (Khusus untuk keluarga binaan)
1. Suku ayah
Suku Ibu .......................................................................
Budaya yang dominant dalam keluarga ………………………………………………
2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan
() Tidak () Ya, sebutkan mengapa …………………………………..
3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan :
() Tidak () a, sebutkan ……………………………………………….
4. Adakah kegiatan/nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan:
() Tidak () Ya, sebutkan ……………………………………………..
5. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan :
() Merupakan hal penting ..() Tidak merupakan masalah dalam keluarga
() Tidak tahu..............................() Lain-lain
D. Hubungan Dengan Masyarakat (Khusus untuk keluarga binaan)
1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya dalam
bidang kesehatan :
() tidak, alasannya ………………………. () Ya, sebutkan ……………..
2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam
kegiatan kesehatan di masyarakat
() Tidak ada () Ada, sebutkan …………………………………….
3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat
() Tidak ada () Ya, contohnya ……………………………………
4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat
() Tidak ada () Ada, sebutkan …………………………………….
5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada di lingkungannya
untuk memecahkan masalah kesehatannya
() Ya, sebutkan ………………… () Tidak, alasannya
………….
IV. FAKTOR LINGKUNGAN
A. Perumahan
1. Jenis rumah
() Paviliun () Petak () Tersendiri
() Lain-lain ……………………………………………………………………………
2. Jenis Bangunan
() Non Permanen () Permanen () Semi Permanen
3. Luas Pekarangan : ……………………..m2
4. Luas Bangunan : ……………………..m2
5. Status Rumah
() Sewa Bulanan () Milik pribadi () Kontrakan
() Lain-lain ……………………………………………………………………………
6. Adakah ventilasi di rumah ?
() Ya () Tidak
7. Bila ya, berapa luasnya ?
() > 10% luas lantai () < 10% luas lantai () Cukup
8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
() Ya () Tidak
9. Penerapan
() Lampu Tempel () Listrik () Petromak
10. Lantai
() Tanah () Plaster () Papan () Ubin
11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
() Berdebu () Sampah bertebaran () Banyak lalatnya
() Banyak lawa-lawanya () Lain-lain, sebutkan …………………………………….
12. Kelengkapan bagian rumah
Bagian Rumah Tidak AdaBila Ada
Kotor Bersih
Halaman
Ruang Tamu
Ruang Tidur
Ruang Makan
Dapur
Kamar Mandi
WC
Catatan : (Adakah factor-faktor resiko bahaya fisik)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
13. Denah Rumah (dengan ukurannya)
B. Pengelolaan Sampah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
() Ya dan tertutup () Ya, terbuka () Tidak
() Lin-lain …………………………………………………………………………….
2. Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut
() Terbuka () Tertutup
3. Bila tidak bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga
() Dibuang ke kali () Diambil Petugas () Ditimbun
() Dibakar () Lain-lain, sebutkan …………………………………….
C. Sumber Air
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
() Ya, jenisnya ……………………….. () Tidak
Bila tidak darimana sumber airnya > …………………………………………………
2. Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
() Sumur gali () Pompa Listrik () SPT
() PAM () Lain-lain () Sungai () Membeli
3. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
() Ya () Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya ? …………………………………………….
4. Bagaimana keadaan fisiknya (Perlu diobservasi)
() Berasa () Tidak berasa () Berbau () Tidak berbau
() Tidak Berwarna () Ada Pengendapan () Tidak ada Pengendapan
D. Jamban Keluarga
1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?
() Ya () Tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga …………………………………………….
2. Bila ya, apa jenis jambannya ?
() Leher Angsa () Cemplung () Lain-lain ………………………….
3. Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air ?
() < 10 meter () > 10 meter
E. Pembuangan Air Limbah
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ? (perlu observasi) ?
() Ya, bagaimana kondisinya …………………………………………………………
Kemana pembuangannya …………………………………………………………..
() Tidak, dimana pembuangannya ……………………………………………………
F. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/social di wilayah ini ?
() Tidak () Ya, jenisnya ………………………………………………….
2. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah ini ?
() Tidak () Ya, jenisnya ………………………………………………….
3. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut ?
() Ya () Tidak, alasannya ……………………………………………..
4. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan umum dari
rumah ini ?
() Ya, dengan apa ……………………………………………………………………..
() Tidak, bagaimana menanggulanginya ……………………………………………..
V. PSIKOLOGI (Khusus Keluarga Binaan)
A. Status Emosi
1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil ?
() Bangga () Acuh tak acuh () Lain-lain ………………………….
2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)
………………………………………………………………………………………...
B. Konsep Diri
1. Konsep Diri
a. Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau penting ?
() Ya () Tidak
Jelaskan …………………………………………………………………………...
b. Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang
() Ya () Tidak
2. Peran
Apakah ada perubahan/konflik/ketidak sesuaian peran dalam keluarga
() Tidak ada () Ada
Jika ada sebutkan dan jelaskan ……………………………………………………….
C. Pola Interaksi
1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga
() Pagi hari () Siang hari () Malam hari () Tidak tentu
2. Dalam situasi apa interaksi terjadi
() Makan bersama () Nonton TV () Rekreasi () Lain-lain
3. Gambarkan pola interaksi keluarga
(antara ayah dengan ibu, ayah dengan anak, ibu dengan anak, anak dengan anak)
4. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi
() Bahasa () Budaya () Lain-lain, sebutkan ………………
5. Sejauhmana interaksi tersebut berlangsung
() Hanya sekedar () Diskusi/sharing perasaan () Tidak ada interaksi
6. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi
() Tidak ada () Ada, jelaskan …………………………………………………
D. Pola Komunikasi
1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
() Langsung () Tidak Langsung
2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
() Terbuka () Tertutup
3. Siapakah anggota keluarga yang paling dominant berbicara
() Ayah () Ibu () Anak () Mertua
4. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
() Bahasa Ibu () Bahasa Indonesia () Lain-lain, sebutkan …………………
E. Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatas secara
() Mandiri () Bersama-sama
() Meminta bantuan orang lain () Lain-lain, sebutkan …………………
2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan
pola pertahanannya
() Membantu mencari jalan keluar () Acuh tak acuh
() Minta bantuan orang lain () Lain-lain, sebutkan …………………
3. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya
() Putus asa () Acuh tak acuh () Pasrah
() Menncari jalan keluar () Lain-lain, sebutkan …………………
VI. DERAJAT KESEHATAN
A. Kejadian Kesakitan
1. Kejadian Kesakitan saat ini
a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit
() Tidak ada () Ada
b. Jika ada sebutkan …………………………………………………………………
Jenis penyakitnya …………………………………………………………………
c. Bagaimana cara menanggulanginya ……………………………………………...
2. Kejadian penyakit kronis
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
() Tidak ada () Ada, sebutkan ………………………
b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya …………………………………….
3. Kejadian saki1 (satua) tahun terakhir
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir
() Ada () Tidak ada
b. Jika ada sebutkan penyakit dan gejalanya ……………………………………….
B. Berperilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit
1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit
() Tidak berobat () Beli obat sendiri () Ke Dukun () Medis
2. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 1 apabila beli obat sendiri, alasannya
() Diberitahu tetangga/teman () BP/Rumah Sakit () Bidan
() Puskesmas () Dokter praktek
3. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 1 apabila ke medis, kemana cari pertolongan
() Mantri () BP/Rumah Sakit () Bidan
() Puskesmas () Dokter praktek
C. Kejadian Cacat
1. Adakah anggota keluarga yang cacat
() Ada () Tidak ada
2. Jika ada, cacat apa
() Fisik, sebutkan ………………….. () Mental, sebutkan …………………..
D. Kejadian Kematian Dalam 1 Tahun Terakhir
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal
a. Siapa…………………………………. (nama dan apa hubungannya dengan KK)
b. Umur …………………………………( Tahun)
c. Kapan Kejadiannya ……………………………………………………………….
d. Apa penyebabnya
…………………………………………………………………
VII. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK
A. Keluarga Berencana
1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut KB ?
() Ya () Tidak
2. Bila ya, menggunakan
() Spiral () MOW/MOP () Suntik () Kondom
() Pil () Sistem Kalender () Susuk
3. Bila ya, apa alasannya bapak/ibu memilih cara KB tersebut …………………………
4. Bila ikut KB, dimana memperoleh pelayanan KB tersebut
() Puskesmas () Praktek Dokter () Rumah Sakit
() Praktek Bidan () Posyandu () BKIA / Pos KB
5. Apakah bapak/ibu selama mempergunakan alat kontrasepsi mempunyai keluhan
() Ya () Tidak
6. Jika ya, apa keluhannya ………………………………………………………………
Bagaimana cara menanggulanginya ………………………………………………….
7. Bila tidak ikut KB, alasannya
() Takut () Tidak Tahu () Alasan Medis
() Tidak di izinkan suami () Alasan Agama () Ingin Punyai anak
8. Apakah bapak/ibu pernah mendapat infromasi tentang keluarga berencana
() Ya () Tidak
9. Bila ya, informasi mengenai apa
10. Bila ya, dimana bapak/ibu mendapat informasi
B. Kesehatan Ibu dan Anak
Ibu Hamil
Usia ibu : ………………………………………… tahun
1. Status kehamilan :
a. Kehamilan ke berapa ? G ….……………. P ..…………………A …..
…………..
b. Berapa usia kehamilan ibu ? ……………………………………………………..
c. Apakah kehamilan diinginkan () Ya () Tidak
2. Pemeriksaan kehamilan
a. Apakah ibu memeriksakan kehamilan
() Ya () Tidak
b. Bila tidak memeriksakan kehamilan alasannya apa ? ……………………………
c. Bila ya, nerapa kali sudah memeriksakan kehamilan ?
() 1 kali () 2 kali () 3 kali
() 4 kali () > 4 kali
d. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ?
() Ya → () 1 kali () 2 kali () 3 kali
e. Apakah ibu mendapatkan table Fe ?
() Ya → () 1 kali () 2 kali () Tidak, alas an …………..
f. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan kesehatan tentang
kehamilan ?
() Ya, materi () ASI / Laktasi () Perawatan Bayi
() Proses Persalinan () Senam Hamil () Perawatan Payudara
() Gizi ibu hamil
g. Bila ya, darimana ibu memperoleh informasi
() Puskesmas () Praktek Dokter () Kader
() Praktek Bidan () Posyandu
3. Pemeriksaan kehamilan
Pengukuran
a. Berat Badan
b. Kenaikan BB dari sejak hamil ………………………… Kg
c. Tekanan darah ………………………………………… mmhg
d. Haemoglobin ………………………………………….. 9%
Observasi / Inspeksi
a. Konjunetive () Anemis () Tidak Anemis
b. Muka () Edema () Tidak Edema
c. Abnomen (membuncit, striae)
d. Payudara () Putting menonjol () Putting datar () Colostrum
e. Tungkai () Bengkak () Tidak Bengkak () Varices
Auskultasi
a. Jantung :
b. Paru :
c. Bunyi jantung janin :
Palpasi
1. Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
2. Tungkai :
IBU POST PARTUM
1. Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum
() Ya () Tidak
Jika ya, kapan ?() Minggu I post partum () Minggu 6-7 post partum() Sewaktu-waktu jika ada keluhan
2. Dimana ibu melakukan kunjungan ?
() Puskesmas () Rumah Sakit () Posyandu () Dukun
3. Pemeriksaan Fisik
TB ibu : …………………………………….
BB ibu : …………………………………….
Karakter Mamae : …………………………………….
Pengeluaran ASI : …………………………………….
BUKETI
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
() Ya () Tidak
2. Jika ya, berapa usia anak yang sedang disusui : ………………………………….
3. Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu meneteki ……………………………
4. Jika tidak menyusui, apa alasannya ………………………………………………
5. Apakah ibu tahu cara meneteki yang benar ?
() Ya () Tidak
6. Kapan ibu tahu cara meneteki yang benar ?
() Setiap anak menangis/sewaktu-waktu () Tiap 3 jam
() Malam hari saja
7. Bagaimana pola ibu memberi ASI (jelaskan frekuensi & waktunya) ……………
8. Apakah porsi makan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum menyusui
() Ya () Tidak
9. Jika tidak, alasannya ……………………………………………………………...
10. Jika ya, () 1½ x porsi biasa () 2 x porsi biasa
() 3 x porsi biasa () > 3 x porsi biasa
BAYI DAN BALITA
1. Berapa usia bayi dan balita ibu/bapak ?
() 0 – 3 bulan () 3 – 6 bulan () > 6 – 9 bulan
() > 9 – 12 bulan () 1 tahun – 5 tahun
2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam 1 tahun ini ?
() Ya () Tidak
3. Jika ya, apakah penyebabnya ?
() Infeksi tali pusat () Menceret/diare () Lain-lain ………………………..
4. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat
bayi ?
() Ya () Tidak
5. Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat ?
() Menggunakan cairan anti septic () Ditutup dengan kasa/balutan
() Diganti setiap hari sesudah mandi
6. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat imunisasi dasar ?
() Sudah () Belum
7. Jika sudah, imunisasi apa saja yang telah diberikan ?
() BCG () Campak () DPT-1 () DPT-2 () DPT-3
() Hepatitis (1,2,3) () Polio 1 () Polio 2 () Polio 3
() Polio 4 () Polio 5
8. Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut
() Puskesmas () Praktek Dokter () Rumah Sakit
() Praktek Bidan () Posyandu
9. Jika belum, alasannya :
() Tidak tahu tentang imunisasi () Takut efek samping () Tidak ada waktu
10. Pemeriksaan fisik bayi
TB / PB bayi : …………………………………..
BB bayi : …………………………………..
BB lahir : …………………………………..
Lingkar Lengan : ………………………………….. cm
11. Apakah bayi / balita ibu / bapak memiliki KMS ?
() Ya () Tidak
12. Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS ?
() Ya () Tidak
13. Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS ?
() Meningkat setiap bulan () Datar setiap bulan
() Menurun setiap bulan
14. Dalam grafik KMS BB bayi berada pada :
() Garis merah () Garis kuning () Garis hijau
15. Berapa kali bayi/balita ibu/bapak makan dalam satu hari ?
() 1 kali () 2 kali () 3 kali
16. Bagaimana pengadaan bahan makanan bayi/balita ibu ?
() Membeli () Memasak sendiri () Lain-lain
17. Apa jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita ?
() Makanan pokok saja () Makanan pokok dan protein hewani/nabati
() Makanan pokok protein+sayur/buah () Semua lengkap + susu
18. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan ?
() Ya () Tidak, alasan …………………………………………...
USILA
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)
() Ya () Tidak
2. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?
() Ya () Tidak
3. Bila tidak, apakah keluhan yang dialami ? …………………………………………..
4. Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari :
() Ya () Tidak
5. Apakah usila mengikuti program usila di puskesmas ?
() Ya () Tidak
6. Jika ya, program apa yang diikuti …………………………………………………….
7. Jika tidak, alasannya ………………………………………………………………….
8. Apakah usila mengikuti kegiatan social di lingkungannya ?
() Ya () Tidak
9. Apakah ada degeneratif yang dialami oleh usila saat ini ?
() Ya () Tidak
10. Pemeriksaan fisik :
TB : ……….. BB : ……….. TD : ………… Nadi : ………… RR : ………………
Pewawancara,
( ………………………… )
SISTEM EVALUASI PRAKTEK KEPERAWATAN KESEHATANKOMUNIKASI BAGI MAHASISWA DI DAERAH BINAAN
Evaluasi praktek keperawatan komunikasi terdiri dari komponen berikut :
1. Asuhan keperawatan keluarga : 60%
a. Supervisi dalam interaksi keluarga 20%
b. Proses perawatan keluarga 50%
c. Pendidikan kesehatan 30%
100%
Diperoleh dari masing-masing individu mahasiswa
2. Asuhan keperawatan komunitas (kelompok khusus) 40%
a. Proses keperawatan komunitas (focus pada
kelompok khusus) 50%
b. Pendidikan kesehatan 25%
c. Presentasi asuhan keperawatan kelompok 15%
d. Kerja kelompok 10%
100%
Format evaluasi
F1 = Penilaian penampilan dalam membina hubungan perawat keluarga
F2 = Penilaian proses keperawatan keluarga
F3 = Penilaian kemampuan melakukan pendidikan kesehatan keluarga
F4 = Penilaian proses keperawatan komunitas (focus pada kelompok khusus)
F5 = Penilaian kemampuan melakukan pendidikan kesehatan komunitas
F6 = Penilaian presentasi askep komunitas (fokus pada kelompok khusus)
F7 = Evaluasi kerja kelompok
EVALUASI PENAMPILAN (SKALA RATING)
DALAM MEMBINA HUBUNGAN KERJA (HUBUNGAN PERAWAT DAN KELUARGA)
( 20 % )
1. N a m a :
2. N I M :
3. Tempat Praktek :
1. FASE PERKENALAN
a. Kunjungan Pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak hubungan
perawat keluarga (seperti tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi kunjungan
lamanya satu kunjungan), ciptakan situasi yang menyenangkan.
b. Kunjungan berikut
Memberi salam, mengklarifikasi tujuan kunjungan, memperlihatkan perhatian/minat
terhadap masalah yang ada saat ini (here and now) dan melakukan modifikasi rencana
sesuai dengan masalah yang dihadapi saat ini.
Tidak ada pe-
nampilan di atas
0
Sebagian kecil
penampilan di
demonstrasikan
1
Beberapa
penampilan ada
tetapi ada yang
tidak adekuat
2
Sebagian besar
penampilan
adekuat
3
Semua ukuran
penampilan di
demonstrasikan
4
2. FASE KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon klien,
menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, tanyakan jika ada pertanyaan yang tidak
jelas dan beri contoh
Tidak ada pe-
nampilan di atas
0
Sebagian kecil
penampilan di
demonstrasikan
Beberapa
penampilan ada
tetapi ada yang
tidak adekuat
Sebagian besar
penampilan
adekuat
Semua ukuran
penampilan di
demonstrasikan
1 2
3 4
3. PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership Approach)
Sertakan klien pada asuhan. Mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian klien, hargai
kemampuan klien dalam diskusi
Tidak ada pe-
nampilan di atas
0
Sebagian kecil
penampilan di
demonstrasikan
1
Beberapa
penampilan ada
tetapi ada yang
tidak adekuat
2
Sebagian besar
penampilan
adekuat
3
Semua ukuran
penampilan di
demonstrasikan
4
4. TERMINASI
Klarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui. Buat rencana yang akan dating dengan
klien (misalnya jadual : tujuan dan persiapan kunjungan berikut.
Tidak ada pe-
nampilan di atas
0
Sebagian kecil
penampilan di
demonstrasikan
1
Beberapa
penampilan ada
tetapi ada yang
tidak adekuat
2
Sebagian besar
penampilan
adekuat
3
Semua ukuran
penampilan di
demonstrasikan
4
Keterangan :
Jumlah nilai yang diperoleh1. Penilaian : = ………………………….
4
2. Penilaian penampilan hubungan perawat keluarga dilakukan minimal 1 kali dan dilakukan
sesuai tahapan proses askep yang sedang dijalankan mahasiswa
Mahasiswa,
………………………………………..
Pembimbing / penilai,
( …………………………. ) ( …………………………….. )
EVALUASI PENAMPILAN (CHECK LIST)
DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN KELUARGA (50%)
PETUNJUK :
Cek pada kolom ya, jika tingkah laku/keterampilan didemonstrasikan
Cek pada kolom tidak, jika tingkah laku/keterampilan tidak tampak
Beri penjelasan pada kolom keterangan jika penampilan ragu-ragu atau tidak jelas
NAMA MAHASISWA :
WAKTU PRAKTEK :
TEMPAT PRAKTEK :
NO. ASPEK YANG DINILAIKRITERIA PENILAIAN
KET0 1 2 3 4
A. PENGKAJIAN
1. Mengumpulkan data dasar dan data yang
berorientasi pada masalah dengan
menggunakan indicator penentu
2. Menggunakan sumber data yang sesuai
3. Menggunakan metode pengumpulan yang
sesuai
4. Menggali persepsi keluarga terhadap masalah
kesehatan (status kesehatan anggota keluarga
dan resiko kesehatan yang terkait dengan
komuniti dan lingkungan)
5. Mengkaji kemampuan keluarga tentang
ksehatan dan pelayanan kesehatan sesuai
dengan dasar teori tentang kerangka kerja
pengkajian
6. Mencatat data dasar secara :
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat
B. ANALISA DATA
1. Mengidentifikasi hubungan antara faktor yang
terkait dengan kemampuan keluarga tentang
ksehatan dan pelayanan kesehatan
2. Mengidentifikasikan kesenjangan antara hasil
pengkajian dengan kemampuan yang dimiliki
keluarga tentang ksehatan dan pelayanan
ksehatan
C. DIAGNOSA/MASALAH KEPERAWATAN
KESEHATAN KELUARGA
1. Menetapkan diagnosa/masalah keperawatan
kesehatan keluarga berdasarkan :
a. Data pengkajian yang akurat
b. Organisasi data yang mendukung dengan
tepat
2. Penapisan masalah ksehatan/diagnosis dengan
serangkaian kriteris
Mencatat masalah/diagnosa keperawatan secara
sistematis, ringkas dan criteria spesialis
D. PERENCANAAN
1. Melibatkan keluarga dalam membuat rencana
keperawatan
2. Merumuskan tujuan yang memiliki kriteria
(spesifikasi, dapat ukur, dapat dicapai, relevan
ada batas, waktu)
3. Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian keluarga dalam
ksehatan dan pelayanan kesehatan
4. Menetapkan intervensi keperawatan yang
tepat dan komprehensif
5. Menetapkan criteria dan standart evaluasi
E. IMPLEMENTASI
1. Melibatkan keluarga dalam melaksanakan
intervensi
2. Menggunakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi keperawatan
3. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
4. Menerapkan keterampilan komunikasi yang
efektif
5. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka
memelihara hubungan antara keluarga dengan
fasilitas yankes
6. Mencatat intervensi keperawatan dan respon
keluarga secara sistematis, ringkas dan sacral
F. EVALUASI
1. Melibatkan keluarga dalam mengevaluasi
asuhan keperawatan
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
menggunakan criteria dan standart evaluasi
3. Memodifikasi rencana intervensi keperawatan
sesuai dengan hasil
4. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
modifikasi rencana secara sistematis, ringkas
dan akurat
Keterangan :
( 0 X … ) + ( 1 X … ) + ( 2 X … ) + ( 3 X … ) + ( 4 X … )Nilai yang diperoleh = = …….
26
Mahasiswa,
…………………………………
Pembimbing / Penilai,
…………………………………