FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa :

N.B.P :

Tempat Praktek :

Tanggal Praktek :

Tanggal Pengkajian :

Tanggal klien masuk RS : No. RM :

I. IDENTITAS DATA

Nama Anak : BB/TB :

Tempat Tanggal Lahir/Usia :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Anak : Anak ke :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : Pendidikan :

Alamat :

Dx Medis :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :

2. Intranatal :

3. Posnatal :

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya :

2. Pernah dirawat di RS :

3. Obat-obatan yang pernah digunakan :

4. Alergi :

5. Kecelakaan :

6. Riwayat imunisasi :

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (tiga) generasi

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul :

2. Motorik kasar :

3. Motorik halus :

4. Kognitif dan Bahasa :

5. Psikososial :

6. Lain-lain :

VIII.RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien :

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

3. Hubungan dengan teman sebaya :

4. Pembawaan secara umum :

5. Lingkungan rumah :

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :

2. TB/BB (cm) :

3. Kepala

a. Lingkar Kepala :

b. Rambut : Kebersihan .......................................

Warna ...............................................

Tekstur .............................................

Distribusi rambut..............................

Kuat/mudah tercabut ........................

4. Mata : Simetris …………

Sklera :

Konjungtiva :

Palpebra :

Pupil : Ukuran …..…Bentuk………Reaksi………

Cahaya……………

5. Telinga : Simetris ………..Serumen…………..

Pendengaran…………………………

6. Hidung : Septum simetris ……Sekret………Polip ………

7. Mulut : Kebersihan ……..Warna Bibir………..

Kelebihan ………….

8. Leher

a. Kelenjar Getah Bening :

b. Kelenjar Tiroid :

c. JVD :

9. Dada

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

10. Jantung

a. Inspeksi :

b.Palpasi :

c.Auskultasi :

11. Paru-paru

a. Inspeksi :

b.Palpasi :

c.Perkusi :

d.Auskultasi :

12. Perut

a. Inspeksi :

b.Palpasi :

c.Perkusi :

d.Auskultasi :

13. Punggung : Bentuk ………….

14. Eksremitas : Kekuatan dan tonus otot………….

Refleks-refleks……………

a. Atas :

b. Bawah :

15. Genitalia :

16. Kulit : Warna ………..Turgor………..Integritas………

Elastisitas……………

17. Pemeriksaan Neurologis : Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang, dll

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

2. Rontgen :

3. Lain-lain :

XI. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Di rumah Di Rumah Sakit

1 Makan

2 Minum

3 Tidur

4 Mandi

5 Eliminasi

6 Bermain

XII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

DS :

DO :

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

XIV. ASUHAN KEPERAWATAN

NO DKPerencanaan

Implementasi EvaluasiTujuan Intervensi

NO DKPerencanaan

Implementasi EvaluasiTujuan Intervensi

NO DKPerencanaan

Implementasi EvaluasiTujuan Intervensi

NO DKPerencanaan

Implementasi EvaluasiTujuan Intervensi

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa

Keperawatan

Catatan

Perkembangan

Nama dan para Pelaksana

Diagnosa

Keperawatan

Catatan

Perkembangan

Nama dan para Pelaksana

LAPORAN UJIAN KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B DENGAN

DECOMPENSASI CORDIS YANG DI RAWAT DI RUANG

ELDEWIS RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

OLEH :

WAWAN EKA PUTRA. S.KeP

1026050023

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

Ns. NENI TRIANA, S.Kep ROSWITA. S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES TRI MANDIRI SAKTI

BENGKULU

2012