FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KBTanggal pengkajian :Jam :No rekam Medik:DATA SUBJEKTIFIdentitasNama pasienUmurAgamaSuku/bangsaPendidikanPekerjaanalamat:::::::Nama pasienUmurAgamaSuku/bangsaPendidikanPekerjaanalamat:::::::Keluhan utama :Riwayat Kehatan sekarangRiwayat Kehatan dahuluRiwayat Kehatan keluargaRiwayat MenstruasiMenarche :Dismenorhea:Siklus :Fluor Albus:Lama :haid Terakhir tanggal :Status PerkawinanUmur pertama kali menikah :Lama : Riwayat ObstetriNoKehalilanPersalinanAnakNifasumurkomplikasiJenispenolongkomplikasiJenis kelaminumurBB/PBLaktasiKBkomplikasiRiwayat KbJenis KB :kapan berhenti :Lama :Alasan berhenti :Mulai KB :Keadaan PsikologisPola Kebiasaan Sehari-HariNutrisiMakan :..frekuensi:/hari,komposisiPorsi Minum :...........perhari :EliminasiBAB :BAK :Istirahat/tidur :Aktifitas sehari-hari :..Personal hygiene :Riwayat Sosial Ekonomi Riwayat Sosial BudayaDATA OBJEKTIFPemeriksaan UmumKeadaan umum :Kesadaran :Tekanan darah :Nadi :Pernafasan :Suhu :Berat badan :Tinggi badan :Pemeriksaan FisikKepala :Mata :Telinga :Hidung :Mulut :Leher :Dada :Abdomen :Ekstrimitas atas :Ekstrimitas bawah :Lain-lain, jelaskan :Pemeriksaan PenunjangPlano test :Pemeriksaan Hb :Pap smear :Lain-lain, jelaskan :ANALISAPENATALAKSANAAN