PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu Tgl MRS 1. A.

: :

Nama mahasiswa Tgl Pengkajian BIODATA

: :

Identitas ibu / suami : 1. Initial 2. Umur 3. Suku 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 8. Alamat : : : : : : :

7. Lamanya menikah :

A. Data Biologis / Fisiologis a. Riwayat penyakit sekarang 1. Keluhan utama 2. a. b. c. d. e. f. g. Riwayat keluhan utama Mulai timbulnya Sifat keluhan Lokasi Factor pencetus Keluhan lain yang menyertai : Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh : Usaha klien untuk mengatasinya : : : : : : :

b. Riwayat masa lalu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Penyakit yang pernah diderita Riwayat opname (kapan/alasan) Riwayat trauma (kapan/ alasan) Riwayat operasi (kapan /alasan) Riwayat transfusi darah (kapan/ alasan) Riwayat alergi (makanan/ obat/ dll) Riwayat indikasi (obat /rokok/ lakohol) Kebiasaan spesifik (makanan/ minuman) : : : : : : : :

c. Riwayat Keluarga 1. 2. 3. Riwayat penyakit menular : Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram ) Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram )

B. Riwayat Reproduksi 1. a. Menerche b. Siklus haid c. Durasi haid d. Perlangsungan haid 2. h. i. j. Dismenore Polimenore Oligimenore Menometroragia Amenore Riwayat Obsetric Kehamilan, persalinan dan nifas lalu Riwayat Ginekologi Riwayat Keluarga Berencana : : : Riwayat haid : : : : : : : : :

C. Riwayat Aktivitas Sehari hari 1. Kebutuhan Nutrisi Kebiasaan : a. Pola makan ibu b. Frekwensi makan c. Kebutuhan minum/ cairan Karbohidrat Protein Lemak Besi / asam folat Kalsium Iodine Nafsu makan Masalah dengan gigi : : : : : : : : : : :

Makanan yang disenangi : Makanan yang dipantang : Kebutuhan minum/ cairan. : Perubahan lain : : :

3. Kebutuhan Eliminasi Kebiasaan Frekwensi Bak Warna / bau khas : : :

Gangguan eliminasi BAB Warna/ konsistensi :

Gangguan eliminasi BAK Poliuri Inkontinensia urin Dysuria : : :

:

Setelah MRS / Operasi

Hemoroid

:

Perubahan kandung kencing : Perubahan lain : : : :

3. Kebutuhan Kebersihan Diri sendiri Kebiasaan Kebersihan mulut Kebersihan badan

Kebersihan genetalia / anus : Kebersihan kuku tangan / kaki Kebersihan pakaian : : : : : : : : : :

Perebahan setelah MRS / Operasi 4. Kebutuhan istirahat / tidur Kebiasaan Istirahat / tidur siang Istirahat / tidur malam Pekerjaaan RT dilakukan Setelah MRS / Operasi Perubahan

Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : D. 2. 3. 4. Pemeriksaan Fisik Umum : 1. Penampilan ibu KU: Kesadaran : Tinggi / Berat badan : Tanda vital : Tekanan darah : Denyut jantung : Temperatur : Respirasi :

1. Kepala dan rambut Keadaan rambut : Kebersihan rambut : 2. Wajah / muka : Edema wajah / muka : Ekspresi wajah / muka :

3. Mata: Kebersihan: Konjungtiva : Sklera : 4. Hidung : Kesimetrisan : Sekret hidung : 5. Mulut : 6. Mukosa bibir : Lidah : Karies : Inspeksi telinga : Kebersihan telinga : Secret telinga : Keadaan telinga luar : 7. Leher : Pembersaran kelenjar gondok : Pembersan vena jugularis : Pembesaran arteri karotis ; 8. Dada / perut : Payudara : simetris Kesimetrisan buah dada : Bentuk buah dada :

Ukuran buah dada ; Kesimetrisan putting : Retraksi putting : Jantung : Ictus cordis : Bunyi tambahan : Paru : - Bunyi pernafasan : - Bunyi tambahan : Abdomen : Inspeksi : Bentuk : Strie / scar : Dilatasi vena : Auskultasi : Perkusi : Palpasi : Massa : Nyeri tekan : Konsistensi : 9. Panggul / vagina / serviks : Dengan inspekulo Keadaan dinding vagina : Prolapsus uterus ; Keadaan serviks ; 10. 11. Genitalia vulva / anus Pemeriksaan rectal : Massa antara rectum dan vagina : Lesi anata rectum dan vagina :

12.

Tungkai bawah : Tampak kesimetrisan : Varises ; USG : Kesan : Histopatologi :

13. Edema Pemeriksaan laboratorium ( hasil . tgl ) :

Laboratorium Tanggal: Tanggal: Tanggal:

II.

Data Psikologis / Sosiologis 1. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui : a. Respon ibu b. Respon suami : c. Respon anak : d. Respon keluarga : e. Jenis pertolongan yang diinginkan : 2. Peranan ibu dalam keluarga : a. Pengambilan keputusan : b. Konsultasi kesehatan : c. Lain lain :

III. Data Spritual 1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya :: 2. Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS : 3. Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS :

IV. Kesimpulan :

V.

Pengobatan IVFD RL

Analisa Data DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

NO

ETIOLOGI

MASALAH

RENCANA PERAWATAN

Nama Klien

:

Diagnosa

:

No. register :

NO

DIAGNOSA TGL KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI IMPLEMENTASI

EVALUA SI