RUMKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF ILMU PENYAKIT DALAM

2015

Nama Pasien: Umur Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan:…………..cm

Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari (Target 3 – 5 hari) ((+) komplikasi 5 – 7 hari)

Respon Time/Waktu :

Aktivitas PelayananR. Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama

RwtKelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp)

Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit Hr Sakit

Diagnosisa. Penyakit Utamab. Penyakit Penyertac. Komplikasi :

Asessment Klinis:d. Pemeriksaan dokter Panas (+) Panas (+) Panas (+) / ↓ / (-) Panas (+) / ↓ / (-) Panas (+) / ↓ / (-)e. Konsultasif. Pemeriksaan

Penunjang:

Terapi

Nutrisi:

Mobilisasi:

Outcome / Hasil :

Edukasi/RencanaPemulangan:

Varians:

Jumlah BiayaNama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Utama

Nama Dokter: Penyerta

Nama PelaksanaVerifikasi:

Komplikasi

Jakarta, ......................................................................

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN