DEWAN PENGURUS PROVINSIBULAN SABIT MERAH INDONESIA

الهال ل اال حمر اال ند ونيسيINDONESIAN RED CRESCENT

NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN KEMANUSIAAN BSMI

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan:

Nama : .......................................................................

Tempat, Tgl Lahir : .......................................................................

Profesi : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

.......................................................................

Email & No. HP : .......................................................................

Pendidikan : .......................................................................

Kami menyatakan BERSEDIA untuk menjadi RELAWAN BSMI NTB dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan kemanusiaan BSMI.

………………., …………………… 2012

Calon Relawan

( )

Catatan: mohon dikirimkan melalui email kepada relawanbsmintb@gmail.com atau arif_fahmi@ymail.com bisa juga via facebook Bsmi Ntb.

Sekretariat : Jl.Melati Raya no.7 Rembiga- MataramNUSA TENGGARA BARAT

Email:relawanbsmintb@gmail.comCP. Arif Fahmi (087 865 865 685)

No.Rek.001.22.64329.01-5 (Bank NTB)