Post on 02-Nov-2015
description
Nama KegiatanNama KegiatanNama KegiatanNama Kegiatan ::::
Tempat & TanggalTempat & TanggalTempat & TanggalTempat & Tanggal ::::
NAMA CLUB :
NO. ANGGOTA CLUB :
NAMA PESERTA :
(nama lengkap sesuai KTP)
NO. HP / KANTOR :
(HP & Telp yang dapat dihubungi)
E-MAIL / PIN BB :
(e-mail aktif yang dapat dihubungi) (pin Blackberry aktif)
JENIS KELAMIN / USIA
(Laki-laki / Perempuan) (Usia)
PEKERJAAN
(Pegawai Negeri / Pegawai Swasta / TNI-ABRI / Wirausaha / Mahasiswa / Lainnya)
NO. POLISI / TIPE MOBIL :
(yang terdaftar dalam club) (contoh : Avanza, Innova, Rush, lainnya)
TAHUN KENDARAAN / BELI :
(tahun produksi kendaraan) (tahun pembelian kendaraan)
KENDARAAN SEBELUMNYA :
(diisi bila ada kendaraan yang dibeli sebelumnya)
KENDARAAN YANG DIMILIKI :
(Jumlah kendaraan yang dimiliki) (merk kendaraan)
DATA KEGIATAN
1Kegiatan sebelumnya
(yang diikuti)
2Apakah pernah mengisi
formulir ini sebelumnya?
3 Saran untuk kegiatan
KEGIATANKEGIATANKEGIATANKEGIATAN
Tanggal : / / Tanggal : / /
Nama :Nama :
Ketua Klub/Panitia Peserta Kegiatan