Form Partisipasi Kegiatan
2
Nama Kegiatan Nama Kegiatan Nama Kegiatan Nama Kegiatan : : : Tempat & Tanggal Tempat & Tanggal Tempat & Tanggal Tempat & Tanggal : : : NAMA CLUB : NO. ANGGOTA CLUB : NAMA PESERTA : (nama lengkap sesuai KTP) NO. HP / KANTOR : (HP & Telp yang dapat dihubungi) E-MAIL / PIN BB : (e-mail aktif yang dapat dihubungi) (pin Blackberry aktif) JENIS KELAMIN / USIA (Laki-laki / Perempuan) (Usia) PEKERJAAN (Pegawai Negeri / Pegawai Swasta / TNI-ABRI / Wirausaha / Mahasiswa / Lainnya) NO. POLISI / TIPE MOBIL : (yang t erdaftar d alam club ) (contoh : Avanza, Innova, Rush, lainnya) TAHUN KENDARAAN / BELI : (tahun produksi k endaraan) (tahun pembelian k endaraan) KENDARAAN SEBELUMNYA : (diisi bila ada kendaraan yang dibeli sebelumnya) KE NDAR AAN YANG DIMILIKI : (J umlah kendara an yang dimiliki ) (merk ken dar aa n) DATA KEGIATAN 1 Kegiatan sebelumnya (yang diikuti) 2 Apakah pernah mengisi formulir ini sebelumnya? 3 Sa ran unt uk ke gi atan KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN Tanggal : / / Tanggal : / / Nama : Nama : Ketua Kl ub /Panit ia Pe sert a Kegi at an
-
Upload
hendro-prasetyo -
Category
Documents
-
view
234 -
download
0
description
formulir kegiatan
Transcript of Form Partisipasi Kegiatan
-
Nama KegiatanNama KegiatanNama KegiatanNama Kegiatan ::::
Tempat & TanggalTempat & TanggalTempat & TanggalTempat & Tanggal ::::
NAMA CLUB :
NO. ANGGOTA CLUB :
NAMA PESERTA :
(nama lengkap sesuai KTP)
NO. HP / KANTOR :
(HP & Telp yang dapat dihubungi)
E-MAIL / PIN BB :
(e-mail aktif yang dapat dihubungi) (pin Blackberry aktif)
JENIS KELAMIN / USIA
(Laki-laki / Perempuan) (Usia)
PEKERJAAN
(Pegawai Negeri / Pegawai Swasta / TNI-ABRI / Wirausaha / Mahasiswa / Lainnya)
NO. POLISI / TIPE MOBIL :
(yang terdaftar dalam club) (contoh : Avanza, Innova, Rush, lainnya)
TAHUN KENDARAAN / BELI :
(tahun produksi kendaraan) (tahun pembelian kendaraan)
KENDARAAN SEBELUMNYA :
(diisi bila ada kendaraan yang dibeli sebelumnya)
KENDARAAN YANG DIMILIKI :
(Jumlah kendaraan yang dimiliki) (merk kendaraan)
DATA KEGIATAN
1Kegiatan sebelumnya
(yang diikuti)
2Apakah pernah mengisi
formulir ini sebelumnya?
3 Saran untuk kegiatan
KEGIATANKEGIATANKEGIATANKEGIATAN
Tanggal : / / Tanggal : / /
Nama :Nama :
Ketua Klub/Panitia Peserta Kegiatan
