Nama KegiatanNama KegiatanNama KegiatanNama Kegiatan ::::

Tempat & TanggalTempat & TanggalTempat & TanggalTempat & Tanggal ::::

NAMA CLUB :

NO. ANGGOTA CLUB :

NAMA PESERTA :

(nama lengkap sesuai KTP)

NO. HP / KANTOR :

(HP & Telp yang dapat dihubungi)

E-MAIL / PIN BB :

(e-mail aktif yang dapat dihubungi) (pin Blackberry aktif)

JENIS KELAMIN / USIA

(Laki-laki / Perempuan) (Usia)

PEKERJAAN

(Pegawai Negeri / Pegawai Swasta / TNI-ABRI / Wirausaha / Mahasiswa / Lainnya)

NO. POLISI / TIPE MOBIL :

(yang terdaftar dalam club) (contoh : Avanza, Innova, Rush, lainnya)

TAHUN KENDARAAN / BELI :

(tahun produksi kendaraan) (tahun pembelian kendaraan)

KENDARAAN SEBELUMNYA :

(diisi bila ada kendaraan yang dibeli sebelumnya)

KENDARAAN YANG DIMILIKI :

(Jumlah kendaraan yang dimiliki) (merk kendaraan)

DATA KEGIATAN

1Kegiatan sebelumnya

(yang diikuti)

2Apakah pernah mengisi

formulir ini sebelumnya?

3 Saran untuk kegiatan

KEGIATANKEGIATANKEGIATANKEGIATAN

Tanggal : / / Tanggal : / /

Nama :Nama :

Ketua Klub/Panitia Peserta Kegiatan