7/23/2019 Form Lampiran Permohonan Jamsostek-Askes

http://slidepdf.com/reader/full/form-lampiran-permohonan-jamsostek-askes 1/1

LAMPIRAN PERMOHONANI. DATA PENYELENGGARA :  1. Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan ila!san!an engan "ara :

a. Menyeia!an seniri#$e!er%asama engan &asilitas Pela!sanaPelayanan Kesehatan 'PPK(.

$. )e!er%asama engan $aan yang menyelenggara!an *emeliharaan!esehatan.

". )ersama $e$era*a *er+sahaan meyelenggara!an s+at+ *elayanan!esehatan.

  ,. Nama *enyelenggara : PT.A-KE- 'PER-ERO( a$ang)ali!*a*an 

/. Alamat *enyelenggara : 0l.)lra I N./ )ali!*a*an Tele*n : 234,541366, # 6/17849a : 234,5413311 # /;/464

  4. <ilayah Ker%a : )ali!*a*an

II. DATA KEPE-ERTAAN :

No

.

TERTANGGUNG JUMLAH KETERANGAN

21.

2,.

2/.

24.

23.

 Tenaga Ker%a La%ang

 Tenaga Ker%a )er!el+arga

-+ami

Istri

Ana!

12; rang

1;6 rang

,; rang

1/6 rang

,36 rang

 0+mlah -el+r+hnya 6,; rang

 0+mlah ana! yang itangg+ng leh *er+sahaan setia* tenaga !er%a *aling$anya! / 'tiga( rang.

III. I0IN PELAK-ANA PELAYANAN KE-EHATAN NOMOR 1/, # 1852, # 2326  '*y terlam*ir(

I=. PAKET PELAYANAN KE-EHATAN1. Ra>at %alan ting!at *ertama :

 Ya Tia!5 D!ter ?m+m

 5 D!ter Gigi5 O$at5$atan

5 Im+nisasi Dasar5 Kel+arga )eren"ana5 La$. -eerhana5 Pemeri!saan Kehamilan