Form Lampiran Permohonan Jamsostek-Askes
-
Upload
rusdiana-riyanda -
Category
Documents
-
view
222 -
download
0
Transcript of Form Lampiran Permohonan Jamsostek-Askes
7/23/2019 Form Lampiran Permohonan Jamsostek-Askes
http://slidepdf.com/reader/full/form-lampiran-permohonan-jamsostek-askes 1/1
LAMPIRAN PERMOHONANI. DATA PENYELENGGARA : 1. Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan ila!san!an engan "ara :
a. Menyeia!an seniri#$e!er%asama engan &asilitas Pela!sanaPelayanan Kesehatan 'PPK(.
$. )e!er%asama engan $aan yang menyelenggara!an *emeliharaan!esehatan.
". )ersama $e$era*a *er+sahaan meyelenggara!an s+at+ *elayanan!esehatan.
,. Nama *enyelenggara : PT.A-KE- 'PER-ERO( a$ang)ali!*a*an
/. Alamat *enyelenggara : 0l.)lra I N./ )ali!*a*an Tele*n : 234,541366, # 6/17849a : 234,5413311 # /;/464
4. <ilayah Ker%a : )ali!*a*an
II. DATA KEPE-ERTAAN :
No
.
TERTANGGUNG JUMLAH KETERANGAN
21.
2,.
2/.
24.
23.
Tenaga Ker%a La%ang
Tenaga Ker%a )er!el+arga
-+ami
Istri
Ana!
12; rang
1;6 rang
,; rang
1/6 rang
,36 rang
0+mlah -el+r+hnya 6,; rang
0+mlah ana! yang itangg+ng leh *er+sahaan setia* tenaga !er%a *aling$anya! / 'tiga( rang.
III. I0IN PELAK-ANA PELAYANAN KE-EHATAN NOMOR 1/, # 1852, # 2326 '*y terlam*ir(
I=. PAKET PELAYANAN KE-EHATAN1. Ra>at %alan ting!at *ertama :
Ya Tia!5 D!ter ?m+m
5 D!ter Gigi5 O$at5$atan
5 Im+nisasi Dasar5 Kel+arga )eren"ana5 La$. -eerhana5 Pemeri!saan Kehamilan