Sheet1Nomor :Update :

Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Departemen :Lokasi Pekerjaan :Disiapkan oleh :1.2.Diperiksa oleh :Disetujui oleh :

No.KegiatanIdentifikasi bahaya/ Aspek LingkunganKonsekuensi / Dampak LingkunganPenilaian RisikoLangkah PerbaikanJenis Pengendalian risikoSetelah PerbaikanPenanggung JawabTanggal PenyelesaianStatusSevProbPengurangan risiko?SevProb

12345678910

SeverityPengendalian RisikoProbabilityExpossureMatrix Tingkatan RisikoI - MAJORAEliminasiRareInfrequentOccassionalFrequentContinuousIVIIIIIIII - SERIOUSBSubstitusiHighly ProbableCCBAAAIII - MINORCIsolasiProbableDCCBABIV - NEGLIGIBLEDEngineering ControlPossibleDDDCBCEAdministrative ControlRemoteEEDDCDFAlat Pelindung DiriUnlikelyEEEDDEPractically ImpossibleFFFFFF

Sheet2PROBABILITYEXPOSSURERareInfrequentOccassionalFrequentContinuousHighly ProbableCCBAAProbableDCCBAPossibleDDDCBRemoteEEDDCUnlikelyEEEDDPractically ImpossibleFFFFFIVIIIIIIABCDEF

Sheet3Nomor :Update :

Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Departemen : Lokasi Pekerjaan : Disiapkan oleh :1.2.Diperiksa oleh :Disetujui oleh :

No.KegiatanIdentifikasi bahaya/ Aspek LingkunganKonsekuensi / Dampak LingkunganPenilaian RisikoLangkah PerbaikanJenis Pengendalian risikoSetelah PerbaikanPenanggung JawabTanggal PenyelesaianStatusSevProbPengurangan risiko?SevProb

1234567proses Qc timbangkabel timbangan tidak ditanamtersandung kabelIVBmerapikan kabelD8lau lintas karyawan ke mushollarel pintu gerbang menonjol (tidak rata dg lantai)tersandung rel pintu (FA)IVBD9pengambilan sample tembakauopr Qc naik forklift tanpa APDjatuhIIAmemakai APDF10persiapan produksipengambilan sloft kayukejatuhan slofIVB11saat proses produksikabel tidak ditanam hanya di isolasitersandung kabelIVBmerapikan kabelD12panel listrik saklar terlepas dari boxdapat terjadi konsletingImerapikan kabel & memperbaiki BoxD13buka tutup pintu 3 rel pintu gerbang tidak amantejepit roda pintuIVB14transportasi kereta pasoklantai berlubangkereta jatuhIVBmemperbaiki lantaiA15buka tutup pintu magazinepintu sering macetkejatuhan pintuIIIA16penerangan pengaman lampu terlepaskejatuhan lampuIIIAmelakukan perbaikan pengaman lampu secara berkalaE17proses pasokpekerja tidak memakai alas kakiterlindas roda keretaIVCpekerja memakai alas kakiF18operasional fokliftoperator forklift tidak memakai APD secara maksimalcederaIVAMemakai APDF19transportasi tembakaukaryawan tidak memakai sepatuterlindas roda keretaIVBpekerja memakai sepatuF20kabel di area gudang tembakaukabel tidak ditanam hanya di isolasitersadung kabelIVBmerapikan kabel21tranportasi foklift adanya tumpukan palletforklift menabrakIVCmerapikan pallet dan memberikan area terbatas untuk jalur forklift22transportasi materiallantai berlubangtersandungIVBmemperbaiki lantaiA23penyimpanan Box saklar terbuka di area magazinekebakaranIAYa24buka tutup pintu Gd Magazinerel pengait pintu patahkejatuhan pintuIAya25area JT Bandrol instalasi listrik tumpang tindihkebakaranIAmerapikan kabel26Qc timbangkabel berserakantersandungIVBmerapikan kabel27MIstop kontak menonjol dan kabel tidak ditanamtersandungIVBmerapikan kabel28proses produksi sapu berserakan tersandung sapuIVBmemberikan tempat untuk sapu29Ruang Supervisor303132

SeverityPengendalian RisikoProbabilityExpossureMatrix Tingkatan RisikoI - MAJORAEliminasiRareInfrequentOccassionalFrequentContinuousIVIIIIIIII - SERIOUSBSubstitusiHighly ProbableCCBAAAIII - MINORCIsolasiProbableDCCBABIV - NEGLIGIBLEDEngineering ControlPossibleDDDCBCEAdministrative ControlRemoteEEDDCDFAlat Pelindung DiriUnlikelyEEEDDEPractically ImpossibleFFFFFF