Post on 27-Jan-2016
description
DISCHARGE PLANNING
PASIEN PULANG
Instruksi:
Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan lengkapi format ini.
Nama pasien_________________________ Identitas _____________________
Tanggal __________________________________________________________
Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________
Pemulangan ke: (Cek semua yang dilaksanakan)
Nama Fasilitas: _________________________
Telp. Lokasi pemulangan: ________________
□ Rumah: ____ Rumah susun ____Berjalan masuk ____Tidur/mandi ____Berjalan dalam rumah
□ Pasien di rumah
□ Long Term Care □ Bantuan hidup
□ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut □ Rumah Kelompok □ Lain-lain
Hubungan pengasuh:
Nama pengasuh: _______________________Alamat: _______________________________Kota: ________________Kode Pos: _______Telepon:_______________________________Ketersediaan bantuan fisik: ______________
□ Tinggal sendiri □ Suami/isteri
□ Orang yang berarti □ Wali
□ Saudara laki-laki/perempuan
□ Saudara kandung □ Keluarga lain
□ Teman □ Tetangga
Tambahan pengasuh: ____________________Alamat: _______________________________Kota: ________________Kode Pos: ________Telepon: ___________________Ketersediaan bantuan fisik: _______________
Kontak support keluarga:
Apakah ada masalah pada pengasuh yang harus disadari untuk bantuan anggota yang lebih baik?
Nama: __________________________________Hubungan: _____________________________Telepon: ________________________________
□ Ya □ TidakDeskripsikan:
Apakah ada sarana transportasi? □ Ya □ TidakDeskripsikan:
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
Jenis transportasi yang diperlukan:
Siap yang menyediakan transportasi:
□ Ambulance □ Mobil
_____________________________________
Peralatan yang diperlukan:
Silahkan gunakan: ________________________
Telepon: ________________________________
□ Kursi roda □ Walker (jenis) _______
□ Tongkat □ Pengait
□ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai
□ Toilet duduk □ Pagar pengaman
□ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan
Tingkat aktivitas/ Status mental:
Depression / Mental kecil?
□ Ya □ Tidak
□ Mandiri □Tidak bisa gerak
□ Bantuan minimal □ Bantuan penuh
□ Sadar □ Terorientasikan
□ Kooperatif □ Bingung
□ AgitasiDeskripsikan kebutuhan :
Apakah pasien aman/mampu kembali ke rumah?
□ Ya □ TidakJika tidak:_______________________________Nama: _________________________________Telepon: _______________________________
Perencanaan Keuangan: □ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi
□ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder
□ Pelayanan proteksi orang dewasa
□ Lain-lainFollow Up kunjungan ke Dokter:Nama______________________________________ Tanggal______________________________Komentar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tanda tangan : Tanggal:_____________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
RINGKASAN PENGKAJIAN PASIEN
(BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL)
Sirkulasi:
Kenaikan TD
Distensi Vena jugularis
Pucat/sianosis
Akral dingin
Capilarry refill < 2detik
Oksigenasi :
□ Sesak
□ Batuk berdahak
□ Batuk kering
□ Ortopnea
□ Lainnya : …………..
Nutrisi dan cairan:
□ BB 1 bulan terakhir : …………….
□ BB saat ini : …………….
□ Edema dan riwayat penggunaan dieuretik
□ Lainnya :…………..
Neurosensori
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
Pusing
Sakit kepala
Penglihatan kabur, diplobia
Epistaksis
Perubahan proses pikir/ orientasi
Gastrointestinal :
□ Konsistensi BAB : ………………
Perkemihan
□ Obstruksi
□ Riwayat gangguan ginjal: ………
Aktivitas dan istirahat :
□ Sehari tidur 8 jam
□ Kurang dari 8 jam
Proteksi
Gangguan koordinasi
Hipotensi postural
Konsep diri :
□ Spiritual:……………………………………………………………
□ Ideal diri:……………………………………………………………..
□ Citra diri:……………………………………………………………..
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
□ Strategi koping:………………………………………………………
Pengetahuan :
□ Pengertian
□ Penyebab
□ Tanda dan gejala
□ Komplikasi
□ Penatalaksanaan
□ Pencegahan
□ Diet dan Olahraga
Lingkungan dan support system :
□ Kondisi tempat tinggal:……………………………………………
□ Pekerjaan:………………………………………………………….
□ Riwayat merokok:…………………………………………………
□ Riwayat keluarga yang memiliki hipertensi: ……………………..
□ Peran keluarga dalam kepatuhan diet, olahraga dan meminum obat:
………………………………………………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan
dengan kurangnya informasi
IMPLEMENTASI
□ Pendkes
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
EVALUASI
□ Pengertian
□ Penyebab
□ Tanda dan gejala
□ Komplikasi
□ Penatalaksanaan
□ Pencegahan
□ Diet dan Olahraga
Medical officer (nama) Tanda tangan perawat Nama
Tanggal ............................. No. Telp. ..............................................
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII