DINAS KESEHATAN KOTA DEPOKPUSKESMAS SUKATANI

Jl.Wijaya Kusuma Komp. BTN Kopassus Sukatani Telp. 021-8741282

Depok, Februari 2015Nomor : 445.5 / / - PKM. S Kepada Yth.Lampiran : Walikota DepokPerihal : Permohonan Penerima Bantuan di Depok

Berdasarkan surat keterangan dari Kelurahan : Sukatani Kecamatan : Tapos No. 455.5/ 60 Kemas Kelurahan Sukatani , Kecamatan TaposPerihal Permohonan penerima Bantuan Sosial Tidak Terencana, bahwa :Nama : AdeNentiJenis Kelamin : Perempuan Tempat / Tgl Lahir : Sukabumi, 14 07 - 1979Alamat : Kp. Babakan RT 02 RW 01 Kel . Sukatani Kec. Tapos Kota Depok

Nama tersebut diatas adalah benar termasuk dalam golongan kurang mampu serta mengajukan Permohonan sebagai Penerima Bantuan Sosial Tidak Terencana.Demikian surat pengajuan permohonan disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Mengetahui,Kepala Puskesmas Sukatani

Drg. Saptianti Ratna W1963 1109 1993 11 2001