SURAT RUJUKAN PESERTA

100603011214Y000120:No. Rujukan

KAB. SERANG 0222

:

:Kabupaten/Kota

CIRUASPuskesmas/Dokter Keluarga 10060301

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Dalam

RSU SERANG

N. KAMDANAH

0000048688918

Infective myositis, unspecified

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

17-May-1965

08 December 2014

dr. Diah Syahbar Viana

49

P1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SERANG

Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang