Post on 03-Dec-2015
description
BAB I
LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA
Nomor Rekam Medik : 00.42.28.51
Tanggal dan PukulMasuk RSAM : 03 Agustus 2015 / 18.10 WIB
I.I ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama : An. NA
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 2 bulan 9 hari
Agama : Islam
Suku : Lampung
Alamat : Kota Agung, Tanggamus
Nama Ayah : Tn. Meki Heriyandi
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : D3
Nama Ibu : Ny. Rosliana
Umur : 26tahun
Pekerjaan :Guru
Pendidikan : S1
b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama :
Sesak Nafas
Keluhan Tambahan :
Batuk
Pilek
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak ±40 hari
SMRS. Awalnya pada usia ±1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat
dengan sesak nafas lalu dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung, namun
setelah dirawat di RS tersebut pasien pulang atas permintaan sendiri karena dirasa
tidak ada perbaikan terhadap keluhan tersebut. Lalu pasien dibawa ke praktek
dokter umum di Kota Agung dan juga tidak ada perbaikan, lalu pasien dibawa ke
bidan dekat rumah pasien disana dilakukan tindakan oleh bidan berupa suction
untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien berobat ke dokter spesialis
anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1 minggu keluhan tersebut juga
masih dirasakan dan belum pada perbaikan bahkan dirasa bertambah berat
sehingga pasien dibawa ke puskesmas untuk minta rujukan ke RS tipe C sehingga
pasien dibawa ke RS Bintang Amin Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin
pasien dirawat atas indikasi infeksi paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari
pasien dirujuk ke RSAM karena tidak ada perbaikan setelah dirawat di RS
Bintang Amin. Selama dirawat di RSAM pasien masih mengeluhkan sesak nafas
dan batuk. Pasien sering mengalami demam yang hilang timbul sejak awal
keluhan namun membaik jika diberi obat penurun demam. Selama ini ibu pasien
selalu menyusui dengan posisi pasien telentak atau terbaring. Pasien sering
tersedak saat minum ASI atau susu formula selama menyusui pasien tidak pernah
menjadi biru. Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan
BAB normal tidak ada keluhan, Muntah (-), keluhan lain (-).
Penyakit yang pernah diderita anak :
Batuk pilek sejak usia ±20 hari namun tidak pernah dibawa berobat.
Riwayat Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Orang tua pasien
tidak ada riwayat penyakit Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-) Asma (-) Alergi (-)
, riwayat keluarga dengan batuk lama (-).
Riwayat Lingkungan Sekitar :
Tidak ada tetangga yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Penyakit Kehamilan :
Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat sebanyak
5kali, yaitu 1 kali pada bulan kedua, 1 kali pada bulan keempat dan 3 kali pada
bulan ke tujuh, ke delapan dan sembilan. Ibu pasien tidak memiliki riwayat
penyakitdan penyulit lainnya selama kehamilan.
Riwayat Persalinan :
Pasien dilahirkan cukupbulan dari ibu G1P0A0 secara section caesaria ditolong
oleh doker spesialis di RSUD Kota Agung atas indikasi ketuban pecah dini dan
kala 1 lambat. Menurut bidan yang mendampingi ke RSUD, saat dilahirkan bayi
menangis kuat, gerak aktif, badan bayi tidak birudan tidak ada kelainan bawaan.
Riwayat Kelahiran :
Lahir di : RSUD Kota Agung ditolong oleh dokter Sp.OG
Cukupbulan/ tidak : Cukupbulan
Beratbadan : 2800 gr
Panjangbadan : 49 cm
Cacat : -
Anakke- : 1 (satu)
Riwayat Makanan :
0 – 6 bulan : ASI ± 10x setiap hari sebanyak ± 40cc
6– 9 bulan : -
9 – 12 bulan : -
>1 tahun : -
Riwayat Imunisasi :
BCG : +, pada usia 0 bulan
DPT : belum diimunisasi
Campak : belum diimunisasi
Hepatitis : +, pada usia 0 bulan
Polio :+, pada usia 0 bulan
Kesan : Imunisasi tidak lengkap sesuai usia pasien.
1.2 PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, rewel dan gelisah
Suhu : 37,0oC
Frekuensi nadi : 144 x/menit
Frekuensi nafas : 56 x/ menit (terpasang O2)
Berat Badan Awal : 3200 gr
Berat Badan Sekarang : 3100 gr
Panjang Badan : 53 cm
Status Gizi : BB/U = -2 SD (baik)
PB/U = -2 SD (Normal)
BB/PB = Median (Gizi baik)
(Z-score kurva WHO)
Kesan:
1. BB/U : Gizi baik
2. PB/U : normal
3. BB/PB : gizi baik
b. Status generalis
Kelainan MukosaKulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Tidak Ada
Sianosis : Tidak Ada (Pada tanggal 1 september pasien
sempat kebiruan di sekitar mulut)
Ikterus : Tidak Ada
Oedem : Tidak Ada
Turgor : Kembali< 2 detik
Pembesaran KGB : Tidakterdapat pembesaran
KEPALA
Muka : Normal, simetris, edema (-), sianosis (-)
Rambut : Tumbuh normal, warna hitam, persebaranmerata
Ubun – ubunBesar : Ubun-ubuncekung (-)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
Mata cekung (-)
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Hidung : Septum deviasi (-), secret (-), nafascupinghidung(+)
Mulut : Bibir kering (-) sianosis (-) faring hiperemis (-)
LEHER
Leher : Simetris, massa (-)
Trachea : Deviasi trakea (-), massa (-),
KGB : Pembesaran KGB (-)
THORAKS
Bentuk : Normothoraks
Retraksi suprasternal : ada
Retraksi substernal : ada
Retraksi intercostal : ada
Retraksi subcostal : ada
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat,
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
PARU
Anterior
Inspeksi : Pernapasan simetris, retraksi (+)
Palpasi : Ekspansi simetris, massa (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus
nyaring
(+/+)
Posterior
Inspeksi : Pernapasan simetris, retraksi (+)
Palpasi : Ekspansi simetris, massa (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus
nyaring (+/+)
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, hiperemis (-), scar (-)
Palpasi : Lemas, turgor kembali < 2 detik, hepar tidak
teraba, spleen
tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus10 x/menit (normal)
GENITALIA EKSTERNA
Perempuan, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
Superior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat
Inferior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat
c. Status Neorologis
a) Motorik : koordinasi baik
b) Sensorik: normal
Penilaian Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak Normal/normal Normal/normal
Kekuatan otot 5/5 5/5
Tonus Normotonus/normotonus Normotonus/normotonus
Klonus -/- -/-
Atropi Eutropi/eutropi Eutropi/eutropi
c) Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Salivasi : Normal
1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
- Darah Lengkap
Parameter Hasil Nilai Rujukan
1. Hb
2. Leukosit
3. Eritrosit
4. Hematokrit
11,4 g/dL
12.700 /µL
4,0 juta/µL
34 %
12,0 – 16,0 g/dL
4.800 – 10.800 /µL
4,2 – 5,4 juta/µL
37 - 47 %
5. Trombosit
6. MCV
7. MCH
8. MCHC
9. Hitung Jenis
- Basofil
- Eosinofil
- Batang
- Segmen
- Limfosit
- Monosit
10. LED
957.000/µL
83 fL
28 pg
34 g/dL
0 %
2 %
0 %
61 %
29 %
8 %
20
150.000 –
450.000 /µL
79 – 99 fL
27-31 pg
33-37 g/dL
0 – 1 %
0 – 8 %
0 – 8 %
17 – 60 %
20 – 70 %
1 – 11 %
0 – 15 mm/jam
- Foto Rontgent
Foto Rontgent Thoraks AP :
- Tampak infiltrat dengan airbronchogram di perihillair bilateral dan
paracardial bilateral
- Fisura minor prominent
- Cor : CTR : 0,52
Kesan : Bronchopneumonia
Besar cor normal
Resume
Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak ±40 hari
SMRS. Awalnya pada usia ±1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat
dengan sesak nafas lalu dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung,
namun setelah dirawat di RS tersebut pasien pulang atas permintaan sendiri
karena dirasa tidak ada perbaikan terhadap keluhan tersebut. Lalu pasien
dibawa ke praktek dokter umum di Kota Agung dan juga tidak ada perbaikan,
lalu pasien dibawa ke bidan dekat rumah pasien disana dilakukan tindakan oleh
bidan berupa suction untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien
berobat ke dokter spesialis anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1
minggu keluhan tersebut juga masih dirasakan dan belum pada perbaikan
bahkan dirasa bertambah berat sehingga pasien dibawa ke puskesmas untuk
minta rujukan ke RS tipe C sehingga pasien dibawa ke RS Bintang Amin
Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin pasien dirawat atas indikasi infeksi
paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari pasien dirujuk ke RSAM karena tidak
ada perbaikan setelah dirawat di RS Bintang Amin. Selama dirawat di RSAM
pasien masih mengeluhkan sesak nafas dan batuk. Pasien sering mengalami
demam yang hilang timbul sejak awal keluhan namun membaik jika diberi obat
penurun demam. Selama ini ibu pasien selalu menyusui dengan posisi pasien
telentak atau terbaring. Pasien sering tersedak saat minum ASI atau susu
formula selama menyusui pasien tidak pernah menjadi biru. Selama sakit
pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan BAB normal tidak ada
keluhan, Muntah (-), keluhan lain (-).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit
sedang, kesadaran kompos mentis. Suhu : 37,0oC, RR : 56 x/ menit, HR : 144
x/menit. Pada pemeriksaan jantung tidak ditemukan kelainan, paru terdapat
retraksi dan suara nafas tambahan (rhonki basah halus nyaring) dan pada
pemeriksaan abdomen tampak cembung, hepar dan lien tidak teraba, turgor
kulit kembali< 2 detik.
1.4 DIAGNOSIS BANDING
1. Bronchopneumonia
2. Bronchiolitis
3. Bronchitis
1.5 Diagnosis Kerja:
1. Bronchopneumonia
1.6 PENATALAKSANAAN
Ruangan :
- IVFD D5 ¼ NS gtt 8
- Inj. Ampicilin 100 mg/8jam
- Inj. Gentamycin 8 mg/12jam
- Paracetamol drop 3 x 0,3 cc
1.7 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Fungtionam : ad bonam
Quo ad Sanationam : ad bonam
1.8 FOLLOW UP
S O A PKeluhan Status Assesment Penatalaksanaan
28/8/15Pkl.13.00
Demam (-);Sesak (+) intercostae;Retraksi (+)NCH (+}Batuk (+) Dahak (+);Muntah (-);BAB (+) tidak cair;BAK (+);
KU : Tampak Sakit SedangKS : Compos MentisHR : 125 x/menitRR : 62x/menitT : 36,7 °CBBS : 4,1 KgTB : 53 cmSaO2 : 81%KepalaMuka : Simetris , tampak seperti seusianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-), NCH (+)Mulut : Candida (-)
ParuI : Simetris, retraksi subcosta (+)P : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+ Wheezing -/-JantungI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-)
AbdomenI : Cembung, tampak tonjolan di umbilikalA : Bising usus (+)P : Organomegali (-),P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/-Edema inferior -/-
Susp. Bronkopneumonia
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Status gizi :BB/U : <-3 SD (Gzi Buruk)TB/U : -2 SD (Normal)BB/TB : -3 SD (kurus)(Z-score kurva WHO)Kesan :
1 BB/U : 60,8 % Gizi Kurang2 PB/U : 93 % Gizi Kurang3 BB/PB : 75,6 % KEP II
29/8/2015Pkl. 06.00
Sesak (+);Retraksi (+)NCH (+) Batuk (+), BAB (+) tidak cair warna kecoklatan, BAK (+), Minum (+)
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 130 x/menitRR : 60 x/menitT : 37,2°CBBS : 4,1 KgTB : 53 cmSaO2 : 84%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Hasil Lab:Hematologi- Hb : 11,4 gr/dl- Hematokrit : 34%- Eritrosit : 4,0 juta/uL- LED : 20 mm/jam- Leukosit : 12.700/uL- Trombosit : 957.000/ uL- MCV : 83 fl- MCH : 28 pg
Susp.Bronkopneumonia
- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Cek lab: DL,
- MCHC : 34 g/dl
31/08/2015Pkl. 06.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)NCH (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+) kuning kehijauan,BAK (+), Riwayat keluarga batuk lama (-)
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 136 x/menitRR : 62 x/menitT : 36,8°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSpO2 : 81 %
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- Sianosis inferior -/-
Susp. Bronkopneumonia
- IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Rencana :Konsul dr. Sp. A
Visit dr. Sp.AAdvise:- RO Thorax
1/9/2015Pkl. 06.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)Sesak (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+) kuning kehijauan,BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 58 x/menitT : 36,5°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSpO2 : 88 %
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi Simetris
Susp. Bronkopneumonia
- IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
A : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- inferior -/-
2/9/2015Pkl. 06.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)NCH (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 144 x/menitRR : 56 x/menitT : 37,0°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 84%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); Retraksi (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis supeior -/- sianosis inferior -/-
RadiologiHasil Pembacaan :Thorak AP
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
Rencana :Konsul dr. Sp. A
Visit dr. Sp. AAdvice- Chest Terapi
- Tampak Infiltrat dengan airbronchogram di perihillair bilateral dan paracardial bilateral
- Fissura minor prominent- Cor : CTR = 52%
Kesan- Brochopneumonia- Besar cor normal
3/09/15Pk 07.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+) NCH (+)Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 52 x/menitT : 36,9°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 89%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
- Rencana Chest terapi ke 1
04/09/15Pk 07.00
Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+) NCH (+)Batuk berdahak (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 162 x/menitRR : 58 x/menitT : 37,3°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 87%KepalaMuka : Tampak seperti usianya
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
- Rencana Chest terapi
Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
Mata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
05/09/15Pk 07.00
Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy, Retraksi (+) minimalBatuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 140 x/menitRR : 42 x/menitT : 37,0°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 90%
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (-)Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : Cembung
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
A : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
7/09/15Pk 7.00
Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy,Retraksi (+) minimalBatuk berdahak (+) berkurang, Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 42 x/menitT : 36,8°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 93%KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
- Chest therapy ke 2
8/09/15Pk 7.00
Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy ke 2, Batuk masih berdahak
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 47 x/menitT : 37,1°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 95%
Kepala
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
tetapi sudah berkurang,Retraksi (-) Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
Muka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-
09/09/15Pk 07.00
Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy ke 2, Batuk masih berdahak tetapi sudah berkurang, Retraksi (-) Muntah (-),BAB (+)BAK (+),
KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 164 x/menitRR : 58 x/menitT : 36,4°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cm
KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)
Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)
Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin 8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4 cc
- Chest terapi- Boleh pulang dengan
anjuran kontrol 1 minggu
Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-