dsadfdsfddafa

BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik : 00.42.28.51

Tanggal dan PukulMasuk RSAM : 03 Agustus 2015 / 18.10 WIB

I.I ANAMNESIS

a. Identitas Pasien

Nama : An. NA

Jeniskelamin : Perempuan

Umur : 2 bulan 9 hari

Agama : Islam

Suku : Lampung

Alamat : Kota Agung, Tanggamus

Nama Ayah : Tn. Meki Heriyandi

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : D3

Nama Ibu : Ny. Rosliana

Umur : 26tahun

Pekerjaan :Guru

Pendidikan : S1

b. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama :

Sesak Nafas

Keluhan Tambahan :

Batuk

Pilek

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak ±40 hari

SMRS. Awalnya pada usia ±1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat

dengan sesak nafas lalu dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung, namun

setelah dirawat di RS tersebut pasien pulang atas permintaan sendiri karena dirasa

tidak ada perbaikan terhadap keluhan tersebut. Lalu pasien dibawa ke praktek

dokter umum di Kota Agung dan juga tidak ada perbaikan, lalu pasien dibawa ke

bidan dekat rumah pasien disana dilakukan tindakan oleh bidan berupa suction

untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien berobat ke dokter spesialis

anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1 minggu keluhan tersebut juga

masih dirasakan dan belum pada perbaikan bahkan dirasa bertambah berat

sehingga pasien dibawa ke puskesmas untuk minta rujukan ke RS tipe C sehingga

pasien dibawa ke RS Bintang Amin Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin

pasien dirawat atas indikasi infeksi paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari

pasien dirujuk ke RSAM karena tidak ada perbaikan setelah dirawat di RS

Bintang Amin. Selama dirawat di RSAM pasien masih mengeluhkan sesak nafas

dan batuk. Pasien sering mengalami demam yang hilang timbul sejak awal

keluhan namun membaik jika diberi obat penurun demam. Selama ini ibu pasien

selalu menyusui dengan posisi pasien telentak atau terbaring. Pasien sering

tersedak saat minum ASI atau susu formula selama menyusui pasien tidak pernah

menjadi biru. Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan

BAB normal tidak ada keluhan, Muntah (-), keluhan lain (-).

Penyakit yang pernah diderita anak :

Batuk pilek sejak usia ±20 hari namun tidak pernah dibawa berobat.

Riwayat Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Orang tua pasien

tidak ada riwayat penyakit Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-) Asma (-) Alergi (-)

, riwayat keluarga dengan batuk lama (-).

Riwayat Lingkungan Sekitar :

Tidak ada tetangga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Kehamilan :

Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat sebanyak

5kali, yaitu 1 kali pada bulan kedua, 1 kali pada bulan keempat dan 3 kali pada

bulan ke tujuh, ke delapan dan sembilan. Ibu pasien tidak memiliki riwayat

penyakitdan penyulit lainnya selama kehamilan.

Riwayat Persalinan :

Pasien dilahirkan cukupbulan dari ibu G1P0A0 secara section caesaria ditolong

oleh doker spesialis di RSUD Kota Agung atas indikasi ketuban pecah dini dan

kala 1 lambat. Menurut bidan yang mendampingi ke RSUD, saat dilahirkan bayi

menangis kuat, gerak aktif, badan bayi tidak birudan tidak ada kelainan bawaan.

Riwayat Kelahiran :

Lahir di : RSUD Kota Agung ditolong oleh dokter Sp.OG

Cukupbulan/ tidak : Cukupbulan

Beratbadan : 2800 gr

Panjangbadan : 49 cm

Cacat : -

Anakke- : 1 (satu)

Riwayat Makanan :

0 – 6 bulan : ASI ± 10x setiap hari sebanyak ± 40cc

6– 9 bulan : -

9 – 12 bulan : -

>1 tahun : -

Riwayat Imunisasi :

BCG : +, pada usia 0 bulan

DPT : belum diimunisasi

Campak : belum diimunisasi

Hepatitis : +, pada usia 0 bulan

Polio :+, pada usia 0 bulan

Kesan : Imunisasi tidak lengkap sesuai usia pasien.

1.2 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, rewel dan gelisah

Suhu : 37,0oC

Frekuensi nadi : 144 x/menit

Frekuensi nafas : 56 x/ menit (terpasang O2)

Berat Badan Awal : 3200 gr

Berat Badan Sekarang : 3100 gr

Panjang Badan : 53 cm

Status Gizi : BB/U = -2 SD (baik)

PB/U = -2 SD (Normal)

BB/PB = Median (Gizi baik)

(Z-score kurva WHO)

Kesan:

1. BB/U : Gizi baik

2. PB/U : normal

3. BB/PB : gizi baik

b. Status generalis

Kelainan MukosaKulit / Subkutan yang Menyeluruh

Pucat : Tidak Ada

Sianosis : Tidak Ada (Pada tanggal 1 september pasien

sempat kebiruan di sekitar mulut)

Ikterus : Tidak Ada

Oedem : Tidak Ada

Turgor : Kembali< 2 detik

Pembesaran KGB : Tidakterdapat pembesaran

KEPALA

Muka : Normal, simetris, edema (-), sianosis (-)

Rambut : Tumbuh normal, warna hitam, persebaranmerata

Ubun – ubunBesar : Ubun-ubuncekung (-)

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

Mata cekung (-)

Telinga : Simetris, tidak ada serumen

Hidung : Septum deviasi (-), secret (-), nafascupinghidung(+)

Mulut : Bibir kering (-) sianosis (-) faring hiperemis (-)

LEHER

Leher : Simetris, massa (-)

Trachea : Deviasi trakea (-), massa (-),

KGB : Pembesaran KGB (-)

THORAKS

Bentuk : Normothoraks

Retraksi suprasternal : ada

Retraksi substernal : ada

Retraksi intercostal : ada

Retraksi subcostal : ada

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat,

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicula

sinistra

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU

Anterior

Inspeksi : Pernapasan simetris, retraksi (+)

Palpasi : Ekspansi simetris, massa (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus

nyaring

(+/+)

Posterior

Inspeksi : Pernapasan simetris, retraksi (+)

Palpasi : Ekspansi simetris, massa (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus

nyaring (+/+)

ABDOMEN

Inspeksi : Cembung, hiperemis (-), scar (-)

Palpasi : Lemas, turgor kembali < 2 detik, hepar tidak

teraba, spleen

tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus10 x/menit (normal)

GENITALIA EKSTERNA

Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

Superior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat

Inferior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat

c. Status Neorologis

a) Motorik : koordinasi baik

b) Sensorik: normal

Penilaian Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak Normal/normal Normal/normal

Kekuatan otot 5/5 5/5

Tonus Normotonus/normotonus Normotonus/normotonus

Klonus -/- -/-

Atropi Eutropi/eutropi Eutropi/eutropi

c) Otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Salivasi : Normal

1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan

- Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan

1. Hb

2. Leukosit

3. Eritrosit

4. Hematokrit

11,4 g/dL

12.700 /µL

4,0 juta/µL

34 %

12,0 – 16,0 g/dL

4.800 – 10.800 /µL

4,2 – 5,4 juta/µL

37 - 47 %

5. Trombosit

6. MCV

7. MCH

8. MCHC

9. Hitung Jenis

- Basofil

- Eosinofil

- Batang

- Segmen

- Limfosit

- Monosit

10. LED

957.000/µL

83 fL

28 pg

34 g/dL

0 %

2 %

0 %

61 %

29 %

8 %

20

150.000 –

450.000 /µL

79 – 99 fL

27-31 pg

33-37 g/dL

0 – 1 %

0 – 8 %

0 – 8 %

17 – 60 %

20 – 70 %

1 – 11 %

0 – 15 mm/jam

- Foto Rontgent

Foto Rontgent Thoraks AP :

- Tampak infiltrat dengan airbronchogram di perihillair bilateral dan

paracardial bilateral

- Fisura minor prominent

- Cor : CTR : 0,52

Kesan : Bronchopneumonia

Besar cor normal

Resume

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak ±40 hari

SMRS. Awalnya pada usia ±1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat

dengan sesak nafas lalu dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung,

namun setelah dirawat di RS tersebut pasien pulang atas permintaan sendiri

karena dirasa tidak ada perbaikan terhadap keluhan tersebut. Lalu pasien

dibawa ke praktek dokter umum di Kota Agung dan juga tidak ada perbaikan,

lalu pasien dibawa ke bidan dekat rumah pasien disana dilakukan tindakan oleh

bidan berupa suction untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien

berobat ke dokter spesialis anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1

minggu keluhan tersebut juga masih dirasakan dan belum pada perbaikan

bahkan dirasa bertambah berat sehingga pasien dibawa ke puskesmas untuk

minta rujukan ke RS tipe C sehingga pasien dibawa ke RS Bintang Amin

Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin pasien dirawat atas indikasi infeksi

paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari pasien dirujuk ke RSAM karena tidak

ada perbaikan setelah dirawat di RS Bintang Amin. Selama dirawat di RSAM

pasien masih mengeluhkan sesak nafas dan batuk. Pasien sering mengalami

demam yang hilang timbul sejak awal keluhan namun membaik jika diberi obat

penurun demam. Selama ini ibu pasien selalu menyusui dengan posisi pasien

telentak atau terbaring. Pasien sering tersedak saat minum ASI atau susu

formula selama menyusui pasien tidak pernah menjadi biru. Selama sakit

pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan BAB normal tidak ada

keluhan, Muntah (-), keluhan lain (-).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit

sedang, kesadaran kompos mentis. Suhu : 37,0oC, RR : 56 x/ menit, HR : 144

x/menit. Pada pemeriksaan jantung tidak ditemukan kelainan, paru terdapat

retraksi dan suara nafas tambahan (rhonki basah halus nyaring) dan pada

pemeriksaan abdomen tampak cembung, hepar dan lien tidak teraba, turgor

kulit kembali< 2 detik.

1.4 DIAGNOSIS BANDING

1. Bronchopneumonia

2. Bronchiolitis

3. Bronchitis

1.5 Diagnosis Kerja:

1. Bronchopneumonia

1.6 PENATALAKSANAAN

Ruangan :

- IVFD D5 ¼ NS gtt 8

- Inj. Ampicilin 100 mg/8jam

- Inj. Gentamycin 8 mg/12jam

- Paracetamol drop 3 x 0,3 cc

1.7 PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Fungtionam : ad bonam

Quo ad Sanationam : ad bonam

1.8 FOLLOW UP

S O A PKeluhan Status Assesment Penatalaksanaan

28/8/15Pkl.13.00

Demam (-);Sesak (+) intercostae;Retraksi (+)NCH (+}Batuk (+) Dahak (+);Muntah (-);BAB (+) tidak cair;BAK (+);

KU : Tampak Sakit SedangKS : Compos MentisHR : 125 x/menitRR : 62x/menitT : 36,7 °CBBS : 4,1 KgTB : 53 cmSaO2 : 81%KepalaMuka : Simetris , tampak seperti seusianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-), NCH (+)Mulut : Candida (-)

ParuI : Simetris, retraksi subcosta (+)P : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+ Wheezing -/-JantungI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-)

AbdomenI : Cembung, tampak tonjolan di umbilikalA : Bising usus (+)P : Organomegali (-),P : Timpani (+)

Ekstremitas :Edema superior -/-Edema inferior -/-

Susp. Bronkopneumonia

- IVFD D5 ¼ NS 6 tpm mikro

- Inj Ampicilin 100mg/8jam

- Inj Gentamisin 8mg/12jam


Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-

Status gizi :BB/U : <-3 SD (Gzi Buruk)TB/U : -2 SD (Normal)BB/TB : -3 SD (kurus)(Z-score kurva WHO)Kesan :

1 BB/U : 60,8 % Gizi Kurang2 PB/U : 93 % Gizi Kurang3 BB/PB : 75,6 % KEP II

29/8/2015Pkl. 06.00

Sesak (+);Retraksi (+)NCH (+) Batuk (+), BAB (+) tidak cair warna kecoklatan, BAK (+), Minum (+)

KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 130 x/menitRR : 60 x/menitT : 37,2°CBBS : 4,1 KgTB : 53 cmSaO2 : 84%

KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)

Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-

Hasil Lab:Hematologi- Hb : 11,4 gr/dl- Hematokrit : 34%- Eritrosit : 4,0 juta/uL- LED : 20 mm/jam- Leukosit : 12.700/uL- Trombosit : 957.000/ uL- MCV : 83 fl- MCH : 28 pg

Susp.Bronkopneumonia





Cek lab: DL,

- MCHC : 34 g/dl

31/08/2015Pkl. 06.00

Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)NCH (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+) kuning kehijauan,BAK (+), Riwayat keluarga batuk lama (-)

KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 136 x/menitRR : 62 x/menitT : 36,8°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSpO2 : 81 %


Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- Sianosis inferior -/-






Rencana :Konsul dr. Sp. A

Visit dr. Sp.AAdvise:- RO Thorax

1/9/2015Pkl. 06.00

Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)Sesak (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+) kuning kehijauan,BAK (+),

KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 58 x/menitT : 36,5°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSpO2 : 88 %


Paru :I : SimetrisP : Ekspansi Simetris






A : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- inferior -/-

2/9/2015Pkl. 06.00

Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+)NCH (+) Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),

KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 144 x/menitRR : 56 x/menitT : 37,0°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 84%

KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); Retraksi (+)Mulut : Candida (-)


Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis supeior -/- sianosis inferior -/-

RadiologiHasil Pembacaan :Thorak AP

Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS 8 tpm mikro




Rencana :Konsul dr. Sp. A

Visit dr. Sp. AAdvice- Chest Terapi

- Tampak Infiltrat dengan airbronchogram di perihillair bilateral dan paracardial bilateral

- Fissura minor prominent- Cor : CTR = 52%

Kesan- Brochopneumonia- Besar cor normal

3/09/15Pk 07.00

Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+) NCH (+)Batuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),


KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)


Abdomen :I : CembungA : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)

Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-





- Rencana Chest terapi ke 1

04/09/15Pk 07.00

Demam (-), Sesak (+),Retraksi (+) NCH (+)Batuk berdahak (+),

KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 162 x/menitRR : 58 x/menitT : 37,3°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 87%KepalaMuka : Tampak seperti usianya





- Rencana Chest terapi

Muntah (-),BAB (+)BAK (+),

Mata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (+)Mulut : Candida (-)




05/09/15Pk 07.00

Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy, Retraksi (+) minimalBatuk berdahak (+), Muntah (-),BAB (+)BAK (+),


KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-); NCH (-)Mulut : Candida (-)

Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-

Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :I : Cembung





A : Bising usus (+)P : Organomegali (-)P : Timpani (+)


7/09/15Pk 7.00

Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy,Retraksi (+) minimalBatuk berdahak (+) berkurang, Muntah (-),BAB (+)BAK (+),

KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 152 x/menitRR : 42 x/menitT : 36,8°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cmSaO2 : 93%KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)








- Chest therapy ke 2

8/09/15Pk 7.00

Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy ke 2, Batuk masih berdahak


Kepala





tetapi sudah berkurang,Retraksi (-) Muntah (-),BAB (+)BAK (+),

Muka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)




09/09/15Pk 07.00

Demam (-), Sesak (+) berkurang setelah dilakukan chest therapy ke 2, Batuk masih berdahak tetapi sudah berkurang, Retraksi (-) Muntah (-),BAB (+)BAK (+),

KU : Tampak Sakit sedangKS : Compos MentisHR : 164 x/menitRR : 58 x/menitT : 36,4°CBBS : 4,1 kgTB : 53 cm

KepalaMuka : Tampak seperti usianyaMata : anemis (-), Edema palpebra (-)Hidung : Septum deviasi (-);Mulut : Candida (-)

Paru :I : SimetrisP : Ekspansi SimetrisA : Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-

Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis terabaA : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)






- Chest terapi- Boleh pulang dengan

anjuran kontrol 1 minggu

Ekstremitas :Edema superior -/- Edema inferior -/-

dsadfdsfddafa

Documents

Transcript of dsadfdsfddafa