Post on 18-Jan-2016
description
DOKUMEN MEDIK
IDENTITAS
Nama : Ibu BR G2P1A0H1
Umur :25 tahun
Alamat : Sedau, Narmada
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS
KU : Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan ketuban pecah.
RPS : Pasien merupakan rujukan dari PKM Narmada.Pasien
mengeluh sakit perut sejak jam 02.00 pada tanggal 27 Maret 2012.
Ia mengeluh air ketubannya sudah pecah. Selain itu dari
pemeriksaan di PUSKESMAS dikatakan ia menderita anemia.
RPD : (-)
RPK : (-)
Riw. Pengobatan : Pasien rutin melakukan ANC di PKM Narmada
Riw. Kehamilan Dahulu : Pernah melahirkan anak perempuan hidup, ditolong oleh bidan,
dengan berat 3 kg, sekarang berumur 6 tahun.
PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan BAK : (-)
Keluhan BAB : (-)
Data Psikososial
Komunikasi : Baik
Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital
1. Tekanan darah : 100/80 mmHg
2. Nadi ` : 88 kali/menit
3. Suhu : 36,70C
4. Pernafasan : 20 kali/menit
b. Sistem persarafan
GCS : 15 (kesadaran kompos mentis)
c. Sistem sensorik
1. Penglihatan : baik
2. Sclera : tidak ikterus
3. Konjungtiva : anemis
4. Pendengaran : baik
d. Sistem pernafasan
Keluhan : tidak ada
e. Sistem jantung/peredaran darah
Keluhan : tidak ada
f. Leher
Keluhan : tidak ada
g. Abdomen : membesar (+), striae gravidarum (+), scar (-)
h. Sistem reproduksi
Kawin : 2 kali
Dengan suami sekarang : 3 tahun
Kawin pertama kali : 18 tahun
Haid menarke : 15 tahun
Lamanya : 7 Hari
Darah : Encer
Siklus : 28 hari teratur
HPHT : 15 juli 2011
HPL : 22 april 2012
Darah putih : Ya
Payudara : pembesaran simetris, putting susu menonjol dan bersih,
areola mama hitam
Riwayat ANC : 7 kali
Umur Kehamilan : ±36 minggu
- Jam 10.20
Palpasi : TFU 28 cm, TBJ 2635 gram, single, Puki, kepala sudah
masuk PAP teraba 4/5 bagian
Auskultasi DJJ : Irama 11-11-11/menit, frekuensi 132 kali/menit
VT : pembukaan 1 cm, eff 10%, teraba kepala,penurunan HI,
tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord,
ketuban jernih
- Jam 11.30
His : -
Auskultasi DJJ : Irama 11-11-13/menit, frekuensi 140 kali/menit
- Jam 14.00
His : +
Auskultasi DJJ : Irama 11-12-12/menit, frekuensi 140 kali/menit
VT : pembukaan 2 cm, eff 25%, teraba kepala, penurunan HII,
tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord
- Jam 15.00
His : -
Auskultasi DJJ : Irama 11-12-13/menit, frekuensi 144 kali/menit
- Jam 15.30
His : -
Auskultasi DJJ : Irama 11-12-12/menit, frekuensi 140 kali/menit
VT : pembukaan 2 cm, eff 25%, teraba kepala, penurunan HII,
tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord
- Jam 16.00
His : + (4x dalam 10 menit , durasi 40 detik)
Auskultasi DJJ : Irama 12-12-13/menit, frekuensi 148 kali/menit
VT : pembukaan lengkap, teraba kepala, penurunan HIV, tidak
teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord, ketuban
jernih.
Ibu sudah ingin mengedan
RESUME
Seorang wanita berumur 25 tahun dibawa keluarganya atas rujukan dari PKM Narmada ke
RSUP NTB, dengan keluhan sakit perut dan KPD. Sakit perut dirasakan sejak jam 02.00 pada
tanggal 27 maret 2012. Saat itu ia juga mengeluh ketubannya sudah pecah. Dari pemeriksaan di
PUSKESMAS dikatakan ia menderita anemia. Pasien mengaku rutin melakukan ANC di PKM
Narmada. Riwayat Kehamilan Dahulu, pasien pernah melahirkan anak perempuan hidup,
ditolong oleh bidan, dengan berat 3 kg, dan sekarang berumur 6 tahun. Berdasarkan pemeriksaan
fisik ditemukan masih dalam batas normal, namun konjungtiva tampak pucat.
ASSESMENT
Tidak pernah haid menunjukkan adanya kehamilan
Sakit perut sakit perut dengan frekuensi yang semakin tinggi mengarah pada semakin
dekatnya waktu melahirkan
Ketuban Pecah jam 02.00 ketuban sudah pecah sebelum tanda in partu (KPD)
Abdomen membesar menunjukkan terdapat janin dalam Rahim pasien
Striae gravidarum dan areola mama berwarna hitam karena peningkatan sekresi MSH
pada ibu hamil sehingga menimbulkan garis-garis hitam di bagian tengah perut ibu.
Pembesaran payudara pembesaran payudara terjadi karena peningkatan sekresi
hormone-hormon seperti estrogen, progesterone, hCS, dan lain-lain.
Konjungtiva pucat merupakan tanda anemia
PLANNING
- Diberikan Ampicilin injeksi 1 gr karena ketuban sudah pecah sebelum tanda in partu.
- Cek laboratorium : DL, HBsAg
- Pemberian Larutan RL dan diberikan drip oksitosin
o 14.00 : 8 drip
o 15.00 : 12 drip
o 15.30 : 16 drip
o 16.00 : 20 drip
- Melakukan observasi kesra ibu dan janin
- Melakukan Persiapan dan asuhan persalinan normal