DOKUMEN MEDIK

IDENTITAS

Nama : Ibu BR G2P1A0H1

Umur :25 tahun

Alamat : Sedau, Narmada

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS

KU : Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan ketuban pecah.

RPS : Pasien merupakan rujukan dari PKM Narmada.Pasien

mengeluh sakit perut sejak jam 02.00 pada tanggal 27 Maret 2012.

Ia mengeluh air ketubannya sudah pecah. Selain itu dari

pemeriksaan di PUSKESMAS dikatakan ia menderita anemia.

RPD : (-)

RPK : (-)

Riw. Pengobatan : Pasien rutin melakukan ANC di PKM Narmada

Riw. Kehamilan Dahulu : Pernah melahirkan anak perempuan hidup, ditolong oleh bidan,

dengan berat 3 kg, sekarang berumur 6 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan BAK : (-)

Keluhan BAB : (-)

Data Psikososial

Komunikasi : Baik

Pemeriksaan fisik

a. Tanda vital

1. Tekanan darah : 100/80 mmHg

2. Nadi ` : 88 kali/menit

3. Suhu : 36,70C

4. Pernafasan : 20 kali/menit

b. Sistem persarafan

GCS : 15 (kesadaran kompos mentis)

c. Sistem sensorik

1. Penglihatan : baik

2. Sclera : tidak ikterus

3. Konjungtiva : anemis

4. Pendengaran : baik

d. Sistem pernafasan

Keluhan : tidak ada

e. Sistem jantung/peredaran darah

Keluhan : tidak ada

f. Leher

Keluhan : tidak ada

g. Abdomen : membesar (+), striae gravidarum (+), scar (-)

h. Sistem reproduksi

Kawin : 2 kali

Dengan suami sekarang : 3 tahun

Kawin pertama kali : 18 tahun

Haid menarke : 15 tahun

Lamanya : 7 Hari

Darah : Encer

Siklus : 28 hari teratur

HPHT : 15 juli 2011

HPL : 22 april 2012

Darah putih : Ya

Payudara : pembesaran simetris, putting susu menonjol dan bersih,

areola mama hitam

Riwayat ANC : 7 kali

Umur Kehamilan : ±36 minggu

- Jam 10.20

Palpasi : TFU 28 cm, TBJ 2635 gram, single, Puki, kepala sudah

masuk PAP teraba 4/5 bagian

Auskultasi DJJ : Irama 11-11-11/menit, frekuensi 132 kali/menit

VT : pembukaan 1 cm, eff 10%, teraba kepala,penurunan HI,

tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord,

ketuban jernih

- Jam 11.30

His : -

Auskultasi DJJ : Irama 11-11-13/menit, frekuensi 140 kali/menit

- Jam 14.00

His : +

Auskultasi DJJ : Irama 11-12-12/menit, frekuensi 140 kali/menit

VT : pembukaan 2 cm, eff 25%, teraba kepala, penurunan HII,

tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord

- Jam 15.00

His : -

Auskultasi DJJ : Irama 11-12-13/menit, frekuensi 144 kali/menit

- Jam 15.30

His : -

Auskultasi DJJ : Irama 11-12-12/menit, frekuensi 140 kali/menit

VT : pembukaan 2 cm, eff 25%, teraba kepala, penurunan HII,

tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord

- Jam 16.00

His : + (4x dalam 10 menit , durasi 40 detik)

Auskultasi DJJ : Irama 12-12-13/menit, frekuensi 148 kali/menit

VT : pembukaan lengkap, teraba kepala, penurunan HIV, tidak

teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord, ketuban

jernih.

Ibu sudah ingin mengedan

RESUME

Seorang wanita berumur 25 tahun dibawa keluarganya atas rujukan dari PKM Narmada ke

RSUP NTB, dengan keluhan sakit perut dan KPD. Sakit perut dirasakan sejak jam 02.00 pada

tanggal 27 maret 2012. Saat itu ia juga mengeluh ketubannya sudah pecah. Dari pemeriksaan di

PUSKESMAS dikatakan ia menderita anemia. Pasien mengaku rutin melakukan ANC di PKM

Narmada. Riwayat Kehamilan Dahulu, pasien pernah melahirkan anak perempuan hidup,

ditolong oleh bidan, dengan berat 3 kg, dan sekarang berumur 6 tahun. Berdasarkan pemeriksaan

fisik ditemukan masih dalam batas normal, namun konjungtiva tampak pucat.

ASSESMENT

Tidak pernah haid menunjukkan adanya kehamilan

Sakit perut sakit perut dengan frekuensi yang semakin tinggi mengarah pada semakin

dekatnya waktu melahirkan

Ketuban Pecah jam 02.00 ketuban sudah pecah sebelum tanda in partu (KPD)

Abdomen membesar menunjukkan terdapat janin dalam Rahim pasien

Striae gravidarum dan areola mama berwarna hitam karena peningkatan sekresi MSH

pada ibu hamil sehingga menimbulkan garis-garis hitam di bagian tengah perut ibu.

Pembesaran payudara pembesaran payudara terjadi karena peningkatan sekresi

hormone-hormon seperti estrogen, progesterone, hCS, dan lain-lain.

Konjungtiva pucat merupakan tanda anemia

PLANNING

- Diberikan Ampicilin injeksi 1 gr karena ketuban sudah pecah sebelum tanda in partu.

- Cek laboratorium : DL, HBsAg

- Pemberian Larutan RL dan diberikan drip oksitosin

o 14.00 : 8 drip

o 15.00 : 12 drip

o 15.30 : 16 drip

o 16.00 : 20 drip

- Melakukan observasi kesra ibu dan janin

- Melakukan Persiapan dan asuhan persalinan normal