KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN Kampus Unesa KetintangPENDIDIKAN TINGGI Jl.Ketintang, Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : 031-8280009 Psw. 115-118, 161, 181Faks : 031-8275458Email : baak_psi@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA CALON MAHASISWA : FILDZAH JAZILAH

NO TES : 2152561589

JALUR : SPMB II

PROGRAM STUDI : S1 Pendidikan Tata Busana

KATEGORI UKT : K5

NOMINAL BESARAN UKT : Rp 5.200.000

NOMINAL BESARAN SPI : Rp 40.000.000

Menyatakan bahwa bersedia menerima keputusan besaran UKT dan SPI yang dibebankan kepada sayasebagai kewajiban administrasi yang harus saya selesaikan untuk dapat diterima sebagai mahasiswa baruUniversitas Negeri Surabaya.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya isikan/unggah/tunjukkan pada saat prosesregistrasi terdapat ketidaksesuaian/palsu, maka saya bersedia untuk dibatalkan statusnya sebagaimahasiswa Universitas Negeri Surabaya.

..........................., ........................ 2015

Pembuat Pernyataan,

Materi 6000,

[FILDZAH JAZILAH]

Halaman 1 dari 1 - dicetak dari: http://simreg.unesa.ac.id