Post on 25-Dec-2019
KOP PERUSAHAAN/ INSTANSIKulon Progo, Tgl bulan tahun
Nomor : ................................Lampiran : ................................Perihal : Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UPL-UPL/ DPLH* (sesuai dokumen)
Periode bulan....... s/d bulan......... tahun
Kepada Yth.:Bupati Kulon Progo c/q Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo
Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH* ( sesuai dokumen yang dimiliki) Instansi/ Perusahaan............. Periode Bulan.........s/d…………….
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Kepala/Penanggungjawab/Direktur*
(....................................)
Tembusan:
1. Kepala BLH DIY2. ............................................
LAPORAN PELAKSANAANUPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN ( UKL – UPL )
NAMA INSTANSI/ PERUSAHAANPERIODE Bulan .........................
Nama Instansi/ PerusahaanAlamat
KATA PENGANTAR
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kulon Progo, Tgl bulan tahunPenanggungjawab/ Kepala/ Direktur
ttd
--Nama--
BAB I PEDAHULUANA. Identitas PerusahaanNama Perusahaan
Jenis Badan Hukum
Alamat Perusahaan
No. Telpon dan Fax
Alamat Email
Status Permodalan (PMA/PMDN)*
Bidang Usaha
SK UKL – UPL* yang disetujui diisi nomor pengesahan/ persetujuan/ rekomendasi
Penanggung Jawab
- Nama- Jabatan
Ijin yang terkait dengan Amdal/ UKL – UPL (dilampirkan)
*Diisikan izin-izin terkait dengan pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup, misalnya izin pengelolaan LB3, Izin pembuangan air limbah dll. (Lampiran 1 dan 2)
B. Lokasi UsahaAlamat Lengkap Jalan, Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi
Koordinat Lokasi: Lintang Selatan misalnya: 7°51'25.2"S - 7°51'26.2"S
Bujur Timur misalnya: 110°09'48.3"E - 110°09'48.5"E
Peta Lokasi (dilampirkan) dilampirkan pada Lampiran No.....
C. Deskripsi Kegiatan
Diskripsi Kegiatan Berdasarkan Perencanaan (dokumen lingkungan ) Saat ini (pada periode pelaporan)
Luas Lahan
Luas bangunan
Jenis Kegiatan
Kapasitas
Tahap Kegiatan *Pra Kontsruksi/ Konstruksi/ Operasional
Jumlah Tenaga Kerja *Termasuk pimpinan *Termasuk pimpinan
Penggunaan air *Volume/ satuan waktu dan sumbernya
*Volume/ satuan waktu dan sumbernya
Penggunaan energi *baik listrik PLN maupun genset *baik listrik PLN maupun genset
Dampak yang perlu dikelola dan dipantau
*(bisa dilihat didalam matrik pengelolaan lingkungan, sesuai pada tahap kegiatannya)
D. Perkembangan Lingkungan SekitarBatas Dulu (sesuai dokumen Sekarang ( Kondisi Saat Foto
lingkungan ) ini)
Utara *Bukan diisi batas administrasi *Berikan tanggal pengambilan foto
Selatan Contoh: Permukiman Contoh: Permukiman dan tempat usaha……….
Dokumentasi Tgl. 3 Agustus 2018
Barat
Timur Contoh: Permukiman Contoh: Permukiman
BAB II PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. PELAKSANAANPelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini mengacu pada dokumen lingkungan hidup: RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH/ DPL* (dipilih sesuai dengan jenis dokumen yang dimiliki)1. Dokumen disetujui oleh :......................................................................2. No. Persetujuan/ rekomendasi :......................................................................3. Tertanggal :......................................................................
Selain berdasarkan dokumen lingkungan tersebut, pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan juga mengacu pada:
Berita Acara Pengawasan Nomor............. tanggal...................
Adapun ringkasan pengelolaan dan pemantauan yang telah dilakukan dapat kami sampaikan sebagai berikut :1. Pengendalian Pencemaran Air
No. Upaya Pengelolaan dan Pemantauan
Realisasi Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan
Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil Pemantauan/ Lampiran ke-
Sudah Belum
1 2 3 4 5 6
Upaya Pengelolaan
1. Contoh:
Membuat IPAL √
IPAL berkapasitas 6m3 telah dibangun pada Bulan Agustus 2018, berlokasi di samping ruang produksi. IPAL dioperasionanlakan selama 24 jam/hari.
Gambar 1. IPAL Rumah Sakit.......
2 Dst.......
Upaya Pemantauan
1. Pemeriksaan kualitas air limbah setiap satu bulan
√ Pemeriksaan kualitas air limbah bekerjasama dengan Lab.......
Pada Bulan Agustus 2018 terjadi peningkatan kadar BOD (567
sekali dilakukan pengambilan sampel pada tanggal.....
mg/100ml) dan COD (345 mg/100ml) sehingga hal ini melampaui Baku Mutu Lingkungan pada Perda DIY No.7 Tahun 2016. Bukti hasil pemerinsaan dapat dilihat pada Lampiran ....
Informasi Tambahan * (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)
1. misalnya: pada saluran pembuangan dibuat tertutup agar tidak tercampur air hujan
√ hal ini dilaksanakan karena limpasan air hujan dapat tercampur ke saluran air limbah, dibangun pada Bulan Maret 2018
2. Pengendalian Pencemaran Udara
No. Upaya Pengelolaan dan Pemantauan
Realisasi Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan
Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil Pemantauan/ Lampiran ke-
Sudah Belum
1 2 3 4 5 6
Upaya Pengelolaan
1. Menempatkan genset pada ruangan yang terpisah, dilengkapi dengan fasilitas uji emisi
√ Genset 1 ditempatkan pada ruang genset, di bagian belakang gedung pabrik. Cerobong pada genset 1 berdiameter....... cm, dengan fasilitas pengambilan sampel berupa: tangga, lubang sampling.
Gambar.....
Genset 2 di ditempatkan bagian perkantoran.
Gambar.......
Dst.......
Gambar 2. Genset 1
Upaya Pemantauan
1. Pengujian kualitas emisi setiap 6 bulan sekali oleh laboratorium terakreditasi
Uji emisi dilakukan bekerjasama dengan laboratorium....... Pengambilan sampel dilakukan pada tangal 10 Agustus 2018.
Hasil pencatatan penggunaan genset:
Genset 1. Berkapasitas......
Dilakukan pencatatan lamapenggunaan genset pada logbook yang telah disediakan.
beroperasi 100 jam/ tahun.
Genset 2, berkapasitas....... beroperasi 200 jam/tahun
Dst.......
Hasil pemeriksaan kualitas emisi pada cerobong knalpot genset 1 dan 2 dapat dilihat pada Lampiran 2.
Informasi Tambahan * (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)
1.
3. Pengelolaan Limbah B34. Pengelolaan Limbah Padat Domestik/ Non LB35. Pengelolaan Dampak Gangguan Lalu Lintas6. Pengelolaan Dampak Sosial (misalnya dampak negatif timbulnya keresahan
masyarakat, konflik sosial, dll7. Pengelolaan Dampak Ekonomi (biasanya dampak positif terbukanya lapangan
pekerjaan, peningkatan pendapatan, dll)8. Pengelolaan Dampak Kesehatan Masyarakat (misalnya dampak sekunder timbulnya
gangguan pernafasan /dampak sekunder dari adanya debu, infeksi nosokomial pada pelayaan kesehatan, dll)
9. Dan seterusnya sesuai dengan yang termuat dalam dokumen lingkungan hidupPetunjuk pengisian:1. Nomor urut poin-poin pengelolaan dan pemantauan2. Diisikan sesuai dengan Bab III (matrik) pada dokumen lingkungan, Berita Acara Pengawasan, atau Rencana
perbaikan dari periode pelaporan yang sebelumnya.3. Diberi tanda (√) bila sudah dilaksanakan4. Diberi tanda (√) pada kolom 4 bila belum dilaksanakan5. Diisikan dengan teknik, lokasi, dan waktu pelaksanaannya, apabila belum dilaksanakan berikan alasannya.6. Diisikan dengan foto pendukung yang memperjelas informasi pada kolom 5, atau informasi tentang Lampiran ke
berapa pada lampiran laporan. Pada baris pemantauan pada kolom 6 ini diisikan uraian hasil-hasil pemantauannya, baik yang dilakukan secara visual maupun secara laboratorium.
B. EVALUASIEvaluasi Kecenderungan (isi dengan perubahan kualitas lingkungan baik kualitas tanah, udara, air, dll) dalam suatu rentang ruang dan waktu tertentu) untuk evaluasi ini mutlak diperlukan data hasil pemantauan kualitas lingkungan/hasil uji laboratorium. Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk flo w chart agar mudah memahaminya)
Evaluasi Tingkat Kritis (isi dengan potensi resiko dimana suatu kondisi akan melebihi baku mutu lingkungan atau standart lain yang ditentukan)
Evaluasi Penaatan (isi dengan tingkat kepatuhan dari pemrakarsa terhadap peraturan perundang-undangan atau ketentuan-ketentuan yang diwajibkan dalam ketentuan izin dan dokumen lingkungan hidup, termasuk apabila terdapat pelanggaran terhadap baku mutu lingkungan).
BAB III KESIMPULAN
Uraian dalam bab ini hal-hal penting yang dihasilkan dari pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Dalam bab ini dapat diuraikan pula temuan dan usulan untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup selanjutnya, antara lain :1. Kesimpulan mengenai efektifitas pengelolaan lingkungan hidup, kendala-kendala yang
dihadapi, dan rencana perbaikan yang akan datang.2. Kesimpulan mengenai kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan dengan rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan dalam dokumen lingkungan hidup dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Lampiran:Lampiran 1. Peta Lokasi Usaha dan/atau KegiatanLampiran 2. Hasil Uji Kualitas Air Limbah Dst............. (disesuaikan dengan apa yang tertulis di bagian isi laporan)