Post on 14-Jul-2016
description
STATUS PASIEN LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL
Nama Mahasiswa : Clavi Pratama Dokter Pembimbing : dr.Herry S.Sp.A
NIM : 030.10.067 Tanda tangan :
I. IDENTITAS PASIEN
DATA PASIEN AYAH IBU
Nama An. S Tn. W Ny. U
Umur 5 bulan 45 tahun 43 tahun
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan
Alamat Karanganyar, rt 01/rw 03, Tegal
Agama Islam Islam Islam
Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa
Pendidikan - SD SD
Pekerjaan - Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Penghasilan - Rp 4.500.000 -
Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
Asuransi BPJS Non PBI
No. RM 8057883
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada
hari Sabtu, 21 November 2015, pukul 15.00 WIB, di Ruang Dahlia RSUD Kardinah.
a. Keluhan Utama
Demam sejak 2 minggu yang lalu
1
b. Keluhan tambahan
Batuk, sesak,
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelumnya ibu mengeluh mulas-mulas sejak Kamis (19 November 2015),
pada jam 09.00 pagi mengeluh keluar air-air, darah (-), dan akhirnya ibu dibawa
ke Ponek RSUD Kardinah pada sore hari. Di RSUD Kardinah ibu pasien
diobservasi selama 1x24 jam.
Akhirnya seorang bayi laki-laki lahir pada hari Sabtu (21 November 2015
pukul 01.42 WIB) secara per vaginam di RSUD Kardinah, dari ibu G2P1A0
hamil 38 minggu, keadaan bayi saat lahir yaitu menangis kuat, air ketuban keruh,
tonus kurang, kaki dan tangan tampak kebiruan dan skor APGAR 6-7-7, dengan
berat lahir 3150 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 34 cm dan lingkar
dada 31 cm. Namun 1 jam setelah kelahiran bayi menjadi sesak, merintih, serta
retraksi pada dada, anggota gerak kebiruan, menangis kurang kuat, dan gerak
kurang aktif.
Kemudian pasien dirawat dalam inkubator dan dipindahkan ke ruang
dahlia. Selama perawatan di Dahlia bayi dipasang CPAP nasal dan monitor
keadaan umum dan tanda vital.
Sulit makan dan menyusui
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat
operasi, riwayat trauma, riwayat alergi obat maupun makanan tertentu. Riwayat
penyakit lain seperti asma, penyakit jantung, penyakit paru disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengaku bahwa saat anak pertama (kakak pasien) lahir usia
kehamilannya cukup bulan, saat lahir bayi bugar.
f. Riwayat Lingkungan Perumahan
Kepemilikan rumah pribadi. Rumah pasien berukuran 10 x 15 meter.
Tempat tinggal pasien memiliki 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1
dapur. Rumah pasien memiliki 2 jendela yang terletak di ruang tamu dan kamar
2
tidur. Sehari-hari jendela tersebut dibuka sehingga rumah mendapatkan sirkulasi
udara. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan
pada siang hari. Air berasal dari PDAM, limbah rumah tangga dialirkan ke
selokan rumah.
Kesan: Keadaan lingkungan rumah padat dan sanitasi cukup baik, ventilasi
dan pencahayaan cukup baik.
g. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien adalah seorang wiraswasta, dengan penghasilan perbulan rata-
rata kurang lebih Rp. 4.500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah
tangga. Ayah menanggung nafkah 1 orang istri dan 2 orang anak.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi baik.
h. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke dokter spesialis dengan
HPHT 3/3/15. Taksiran Partus 10/12/15. Selama hamil kondisi ibu baik, sering
periksa USG hasil janin dalam keadaan baik dan dapat lahir normal. Mendapat
imunisasi TT 2x selama kehamilan. Riwayat demam, perdarahan, trauma, darah
tinggi, kencing manis, dm pada kehamilan, kurang darah, riwayat minum obat
tanpa resep disangkal, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu
selama kehamilan, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Selama hamil, ibu makan 3x sehari berupa nasi, lauk pauk dan sayuran.
Kesan: Riwayat pemeliharaan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi
selama kehamilan baik.
i. Riwayat Persalinan
Tempat kelahiran : Ruang VK RSUD Kardinah
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Per vaginam
Masa gestasi : G2P1A0 H-38 minggu
Air ketuban : keruh
Berat badan lahir : 3150 gram
Panjang badan lahir : 46 cm
3
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 31 cm
Langsung menangis : Ya
Nilai APGAR : 6-7-7
Plasenta : Lengkap, tidak ada kelainan
Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesan: Neonatus aterm, lahir per vaginam, berat badan lahir cukup dan
bayi tidak bugar.
j. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Riwayat pemeliharaan postnatal belum dapat dievaluasi
k. Corak Reproduksi Ibu
Ibu P2A0, anak pertama laki laki usia 3 tahun, dan anak kedua (pasien)
berusia 0 hari.
.
l. Riwayat Keluarga Berencana
Belum menggunakan KB.
m. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan
o Berat badan lahir 3150 gr, panjang badan lahir 46 cm, lingkar kepala
34 cm lingkar dada 31 cm.
Perkembangan
o Riwayat perkembangan belum dapat dievaluasi.
n. Riwayat Makan dan Minum Anak
Riwayat makan dan minum belum dapat dievaluasi.
o. Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG - - - - - -
4
DPT - - - - - -
POLIO - - - - - -
CAMPAK - - - - - -
HEPATITIS B - - - - -
Kesan: imunisasi dasar (-)
q. Silsilah Keluarga
Keterangan: = Laki-laki = Perempuan = Pasien
= meninggal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari sabtu, tanggal 21 November 2015,
pukul 15.15 WIB, di Ruang Dahlia.
a. Kesan Umum : tampak letargi, nafas cuping hidung (-)
Menangis : kurang kuat Pucat : (-)
Gerak : kurang aktif Sianosis : (-)
Kejang : (-) Retraksi : (+) subcostal5
Ikterik : (-) Sesak : (+)
b. Tanda Vital
Tekanan darah : tidak dilakukan
Nadi : 142x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukup
Laju nafas : 58x/menit, tidak teratur
Suhu : 36,40 C (aksila)
SpO2 : 98%
c. Data Antropometri
Berat badan sekarang : 3150 gr
Panjang badan sekarang : 46 cm
d. Status Internus
Kepala : Mesosefali, lingkar kepala 34 cm
UUB teraba datar, tegang (-), molase (-)
kaput suksadenum (-), sefal hematom (-)
Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
mata cekung (-/-), lakrimasi (-/-).
Hidung: Bentuk normal, deformitas (-), napas cuping hidung (-)
sekret (-), darah (-)
Telinga: Bentuk dan ukuran normal, recoil (segera/segera)
Mulut : Kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah normoglossia
labioschizis (-), palatoschizis (-)
Leher : pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)
Thorax
Pulmo:
o Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri
kulit kemerahan, tidak ada efloresensi
bermakna, sternum dan iga normal
retraksi subcostal (+)
o Palpasi : simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal
6
: areola berbintil, benjolan 1-2 mm
o Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan
o Auskultasi : SN vesikuler di kedua lapang paru
: ronki -/-, wheezing -/-
Cor:
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen:
Inspeksi : Datar, tali pusat terawat
: venektasi (-), warna kulit agak merah muda
pucat (-), ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Vertebra : Spina bifida (-), meningocele (-)
Urogenital : Laki-laki, testis belum turun sempurna
Anorektal : Anus (+), diaper rash (-)
Ekstremitas : Keempat ekstremitas lengkap, simetris, sklerema (-)
Superior Inferior
Akral Hangat +/+ +/+
Akral Sianosis - / - - / -
Akral Ikterik - / - - / -
CRT < 2” < 2”
Oedem - / - - / -
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
Refleks primitif
a) Refleks oral
Refleks hisap : (+)
7
Refleks rooting : (+)
b) Refleks moro : tidak dilakukan
c) Refleks palmar grasp : (+)
d) Refleks plantar grasp : (+)
IV. PEMERIKSAAN KHUSUS
1.
2. Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)
Kesan : Lingkar kepala 34 cm, Mesosefali
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah 07 Desember 2015 (PICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 8.7 g/dl 10.1 – 12.9
8
Leukosit 10.2 103/ul 6.0 – 17.5
Hematokrit 25.4 % 28 - 42
Trombosit 452 10^3/uL 229 – 553
Eritrosit 2.7 106/ul 3.2 – 5.2
RDW 13.8 % 11.5 – 14.5
MCV 92.7 U 73 – 109
MCH 21.8 Pcg 21 – 33
MCHC 34.3 g/dl 26 – 32
Laboratorium Darah 09 Desember 2015 (PICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 18.0 g/dl 10.1 – 12.9
Leukosit 16.0 103/ul 6.0 – 17.5
Hematokrit 49.0 % 28 - 42
Trombosit 322 10^3/uL 229 – 553
Eritrosit 5.6 106/ul 3.2 – 5.2
RDW 18.6 % 11.5 – 14.5
MCV 84.2 U 73 – 109
MCH 30.9 Pcg 21 – 33
MCHC 36.7 g/dl 26 – 32
Pemeriksaan X-ray babygram (25 November 2015)
9
Cor : CTR < 0,56, bentuk dan letak jantung masih dalam batas normal
Pulmo: tampak infiltrate peribronkial (+), tak tampak air bronkogram, apex pulmo tenang.
Abdomen : distribusi udara usus masih baik. Tak tampak dilatasi maupun distensi.
Kesan : Bronkhitis
VI. DAFTAR MASALAH10
KPD > 18 jam
Air ketuban keruh
1 jam setelah kelahiran bayi : Sesak, merintih, retraksi dada, anggota gerak
kebiruan, tonus kurang,
KU : tampak letargi, menangis kurang kuat, dan gerak kurang aktif.
Retraksi subcostal (+)
APGAR 6,6,7
Downe Score 4
Bell Squash Score 3
Lab : K 10.98, CRP (+) 24, Bil Total 9.61, Bil direk 0.80
X-Ray babygram : Bronkhitis
VII. DIAGNOSA BANDING
Distress pernapasan Asfiksia
Sedang
Hiperbilirubinemia Observasi
Neonatal
infeksi
Neonatus aterm
Intrapulmonal- TTN - Infeksi (Pneumonia)- HMD- MAS - Pneumothoraks- Obstruksi (tumor,
stenosis) Metabolik Ekstrapulmonal
- Congenital Heart Disease
- Intra Cranial Bleeding (CNS)
- Neurologik (GBS)
Asfiksia
Sedang
Asfiksia
Ringan
Asfiksia
Berat
Transportasi
Konjugasi
Produksi
Ekskresi
Infeksi
durante natal
Infeksi
antenatal
Infeksi
postnatal
Bayi sesuai
untuk masa
kehamilan
Bayi besar
untuk masa
kehamilan
Bayi kecil
untuk masa
kehamilan
VII. DIAGNOSIS KERJA
a) Distress Respirasi Sedang
b) Asfiksia Sedang
c) Hiperbilubinemia
d) Observasi neonatal infeksi
e) Neonatus aterm, Bayi berat lahir cukup – Sesuai Masa Kehamilan
11
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
IVFD D10% 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam 2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml IV
b. Non-medikamentosa
Rawat intensif, monitor KU, Tanda vital
Oksigenasi menggunakan CPAP nasal PEEP 7 cmH2O / FiO2 30%
Pasang OGT
Diet tunda → bila stabil ASI 8 x 10-20cc (sonde)
Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi, dan komplikasinya
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
X. SARAN PEMERIKSAAN
1. AGD
2. LFT (SGOT / SGPT, Albumin, Bilirubin Indirek)
3. Darah Rutin, Elektrolit (ulang)
4. USG hepatobilier
5. I/T ratio, Kultur darah XI. PERJALANAN PENYAKIT
21 November 2015
Hari perawatan ke-0
Usia 0 hari
(Mawar, 01.42 WIB)
21 November 2015
Hari perawatan ke-0
Usia 0 hari
(Dahlia, 02.30 WIB)
21 November 2015
Hari perawatan ke-0
Usia 0 hari
(Dahlia, 06.15 WIB)
12
S Demam (-)
Sesak (+)
Kejang (-)
BAB (-)
BAK (-)
Pucat (-)
Biru (+)
Kuning (-)
Refleks hisap (-)
ASI (-)
Merintih (-)
Demam (-)
Sesak (+)
Kejang (-)
BAB (-)
BAK (-)
Pucat (-)
Biru (+)
Kuning (-)
Refleks hisap (-)
ASI (-)
Merintih (+)
Demam (-)
Sesak (+)
Kejang (-)
BAB (-)
BAK (+)
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (-)
Refleks hisap (-)
ASI (-)
Merintih (+)
O KU:Menangis < kuat, gerak
< aktif, tonus <, nafas
cuping hidung (-), retraksi
(+) subcostal, akrosianosis
(+), meko (+), Anus (+)
N: 155x/m
P : 75x/m
S : 36.4oC
SpO2 : -
BBL 3150 gr
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe
KU: Menangis < kuat, gerak
< aktif, tonus <, nafas cuping
hidung (-), retraksi (+)
subcostal, akrosianosis (+)
N: 143x/m
P : 60x/m
S : 36.3oC
SpO2 : 98%
BBL 3150 gr
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe (-),
KU : Tampak letargi,
Menangis < kuat, gerak < aktif,
nafas cuping hidung (-),
retraksi (+) subcostal,
akrosianosis (-), ikterik (-),
kejang (-)
N : 144x/m
P : 60x/m
S : 36.4 oC
SpO2 : 98%
BBL 3150 gr
BBS 3160 gr
Kebutuhan Cairan : 252 cc/hari
Kebutuhan Na : 25,07 cc/kolf
Kebutuhan K : 6,2 cc/kolf
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
13
(-), CRT > 2 detik
GDS : 95 mg/dl
CRT > 2 detik Toraks:
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe (-),
CRT > 2 detik
A Asfiksia Sedang
Neonatal Aterm - Spontan
Asfiksia Sedang
Neonatal Aterm - Spontan
Distress Respirasi
Asfiksia Sedang
Obs. Neonatal infection
Neonatal Aterm - Spontan
P Langkah awal (Asuhan
rutin BBL)
Observasi KU, TTV
Perawatan tali pusat
Pasang O2 sungkup
Timbang-ukur
Inj Vit K, Tetes mata
Pengawasan KU, TTV
Bebaskan jalan nafas
O2 CPAP Nasal
IVFD D10 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam
2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml IV
O2 CPAP Nasal Peep 7, FiO2
30 %
IVFD D10 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam
2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml IV
Pengawasan KU, TTV
Diet Tunda
Cek Lab DR, GDS
Hasil : GDS 84, K 10.98, CRP
+ 24
21 November 2015
Hari perawatan ke-0
Usia 0 hari
22 November 2015
Hari perawatan ke-1
Usia 1 hari
23 November 2015
Hari perawatan ke-2
Usia 2 hari
14
(Dahlia, 15.15 WIB) (Dahlia) (Dahlia, 06.00 WIB)
S Demam (-)
Sesak (+)
Kejang (-)
BAB (+)
BAK (+)
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (-)
Refleks hisap (+)
ASI (-)
Merintih (+)
Demam (-)
Sesak (+)
Kejang (-)
BAB (+)
BAK (+)
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (-)
Refleks hisap (+)
ASI (-)
Merintih (+)
Demam (-)
Sesak (+)
Kejang (-)
BAB (+)
BAK (+)
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (-)
Refleks hisap (+)
ASI (-)
Merintih (-)
O KU : Tampak letargi,
tampak sesak, Menangis <
kuat, gerak < aktif, nafas
cuping hidung (-), retraksi
(+) subcostal, akrosianosis
(-), ikterik (-), kejang (-)
N: 142 x/m
P : 58 x/m
S : 36.4oC
SpO2 : 98%
BBL 3150 gr
BBS 3160 gr
Kebutuhan Cairan : 252
cc/hari
Kebutuhan Na : 25,07
cc/kolf
Kebutuhan K : 6,2 cc/kolf
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
KU : Menangis < kuat, gerak
< aktif, retraksi (+), sianosis
(-)
N: 124x/m
P : 52x/m
S : 36.3oC
SpO2 : 95%
BBL 3150 gr
BBS 3170 gr
Kebutuhan Cairan : 253,6 cc/
hari
Kebutuhan Na : 25 cc/kolf
Kebutuhan K : 6,24 cc/kolf
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
KU : Tampak letargi,
Menangis < kuat, gerak <
aktif, retraksi (+), sianosis (-),
ikterik (-), kejang (-)
N 140x/m
P 60x/m
S 37.2 oC
SpO2 : 98%
BBL 3150 gr
BBS 3185 gr
Kebutuhan Cairan : 286,5 cc/
hari
Kebutuhan Na : 22,2 cc/kolf
Kebutuhan K : 5,55 cc/kolf
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
15
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe
(-), CRT > 2 detik
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe (-),
CRT > 2 detik
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe (-),
CRT > 2 detik
A Distress Respirasi
Asfiksia Sedang
Obs. Neonatal infection
Neonatal Aterm - Spontan
Distress Respirasi
Asfiksia Sedang
Obs. Neonatal infection
Neonatal Aterm - Spontan
Distress Respirasi
Asfiksia Sedang
Obs. Neonatal infection
Neonatal Aterm - Spontan
P O2 CPAP Nasal Peep 7,
FiO2 30 %
IVFD D10 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam
2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml
IV
Pengawasan KU, TTV
Diet Tunda
O2 CPAP Nasal Peep 7, FiO2
30 %
IVFD D10 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam
2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml IV
Pengawasan KU, TTV
Diet Tunda
O2 CPAP Nasal Peep 6, FiO2
30 %
IVFD D10 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam
2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml IV
Pengawasan KU, TTV
Diet ASI/PASI 8 x 10-20ml
(Sonde), Tunda pukul 16.00
24 November 2015
Hari perawatan ke-3
Usia 3 hari
(Dahlia, 06.00 WIB)
25 November 2015
Hari perawatan ke-4
Usia 4 hari
(Dahlia, 06.00 WIB)
26 November 2015
Hari perawatan ke-5
Usia 5 hari
(Dahlia, 06.00 WIB)
16
S Demam (-)
Sesak (+)
Kejang (-)
BAB (+)
BAK (+)
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (+)
Refleks hisap (+)
ASI (-)
Merintih (-)
Demam (-)
Sesak (↓)
Kejang (-)
BAB (+)
BAK (+)
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (↓)
Refleks hisap (↓)
ASI (+)
Merintih (-)
Demam (-)
Sesak (-)
Kejang (-)
BAB (+)
BAK (+)
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (-)
Refleks hisap (<)
ASI (+)
Merintih (-)
O KU: Tampak letargi,
Menangis < kuat, gerak <
aktif, retraksi (+), sianosis
(-), ikterik (+) Kramer 3,
kejang (-)
N: 120x/m
P : 48 x/m
S : 36.8oC
SpO2 : 96 %
BBL 3150 gr
BBS 3135gr
Kebutuhan Cairan : 313,5
cc/ hari
Kebutuhan Na : 20 cc/kolf
Kebutuhan K : 4,99 cc/kolf
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
KU: Menangis < kuat, gerak
< aktif, retraksi (-), sianosis
(-), ikterik (-), kejang (-)
N: 116x/m
P : 42x/m
S : 36.5oC
SpO2 : 97 %
BBL 3150 gr
BBS 3190 gr
Kebutuhan Cairan : 350,9 cc/
hari
Kebutuhan Na : 20,8 cc/kolf
Kebutuhan K : 5,21 cc/kolf
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
KU: Menangis kuat, gerak
aktif, retraksi (-), sianosis (-),
ikterik (-), kejang (-)
N 132x/m
P 56x/m
S 36.6oC
SpO2 : 98%
BBL 3150 gr
BBS 3156 gr
Kebutuhan Cairan : 378,7 cc/
hari
Kebutuhan Na : 16,6 cc/kolf
Kebutuhan K : 4,16 cc/kolf
Kepala:
Mesosefali, UUB datar,
tegang(-), molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
17
Toraks:
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe
(-), CRT > 2 detik
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe (-),
CRT > 2 detik
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+),
ascites (-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe (-),
CRT > 2 detik
A Distress Respirasi
Asfiksia Sedang
Hiperbilirubinemia
Obs. Neonatal infection
Neonatal Aterm - Spontan
Distress Respirasi
Asfiksia Sedang
Hiperbilirubinemia
Obs. Neonatal infection
Neonatal Aterm - Spontan
Distress Respirasi
Asfiksia Sedang
Hiperbilirubinemia
Obs. Neonatal infection
Neonatal Aterm - Spontan
P O2 CPAP Nasal Peep 6,
FiO2 21 %
IVFD D10 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam
2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml
IV
Pengawasan KU, TTV
Diet ASI/PASI 8 x 10-20ml
(Sonde)
Fototerapi 1x24 jam
Cek Bilirubin Total, Direk
Hasil Bil Total 9,61, Bil
Direk 0,80
O2 CPAP Nasal Peep 6, FiO2
30 %, sore ganti O2 lowflow
IVFD D10 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam
2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml IV
Pengawasan KU, TTV
Diet ASI/PASI 8 x 10-20ml
(Sonde)
Foto Thoraks AP
Hasil Ro : Bronkhitis
O2 lowflow
IVFD D10 12 tpm
Inj Ampicillin Sulbactam
2x150 mg IV
Inj Gentamisin 2x7 mg IV
Inj Aminopilin 2x3 mg IV
Inj Ca glukonas 1x0,6 ml IV
Pengawasan KU, TTV
Diet ASI/PASI 8 x 10-20ml
(Sonde)
18
27 November 2015
Hari perawatan ke-6
Usia 6 hari
(Dahlia, 06.00 WIB)
S Demam (-)
Sesak (-)
Kejang (-)
BAB (+)
BAK (+)
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (-)
Refleks hisap (+)
ASI (+)
Merintih (-)
O KU: Menangis kuat, gerak aktif,
retraksi (-), sianosis (-), ikterik (-),
kejang (-)
N: 126x/m
P : 44x/m
S : 36.4 oC
SpO2 : 98%
BBL 3150 gr
BBS 3160 gr
Kebutuhan Cairan : 410,8 cc/ hari
19
Kebutuhan Na : 15,38 cc/kolf
Kebutuhan K : 3,84 cc/kolf
Kepala:
Mesosefali, UUB datar, tegang(-),
molase(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SN vesikuler, Rh-/-,Wh-/-
S1-S2 reg, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+), ascites
(-), venektasi (+)
Ekstremitas: Ah (+), Oe (-), CRT
> 2 detik
A Distress Respirasi
Asfiksia Sedang
Hiperbilirubinemia
Obs. Neonatal infection
Neonatal Aterm - Spontan
P Aff O2, Infus, OGT
ACC Pulang
ANALISIS KASUS
Pasien bayi Laki-laki dengan Distress Respirasi Sedang, Asfiksia Sedang,
Hiperbilirubinemia, Observasi Neonatal infeksi, Neonatus aterm, Bayi Berat Lahir Cukup
– Sesuai Masa Kehamilan. Dasar diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.
Masalah Interpretasi
Anamnesis
- Pada anamnesis didapatkan bahwa
pasien lahir tidak bugar, APGAR
Bayi mengalami asfiksia sedang dan
distress pernapasan pada bayi ini dapat 20
6,7,7, dan beberapa jam kemudian
pasien tampak sesak dan anggota
gerak kebiruan.
- Bell squash score 3
disebabkan oleh faktor yang berasal dari
intrapulmoner, ekstrapulmoner, ataupun
metabolik. Dari faktor intrapulmoner
dapat disebabkan oleh Transient
Tachypnea of Newborn, Hyalin
Membrane Disease, Aspiration
Syndrome, Agenesis paru,
Bronkopneumonia. Dari faktor
ekstrapulmoner dapat disebabkan oleh
adanya Penyakit Jantung Bawaan,
Perdarahan Intrakranial, kelainan SSP.
Dari faktor metabolik dapat disebabkan
oleh hipoglikemia, hipotermi,
Electrolyte Imbalance. Distress
pernapasan yang terjadi pada kasus ini
dicurigai karena Transient Tachypnea of
Newborn dimana terdapat laju
pernapasan yang cepat, bayi merintih,
terjadi beberapa saat setelah bayi lahir
dan merupakan self-limited disease
dengan prognosis yang baik serta
resolusi dari penyakit ini terjadi ±72 jam
(pada kasus ini hari ke-4 keluhan sudah
membaik). Adanya ketuban keruh, KPD
> 18 jam, bayi asfiksia mengarah pada
observasi neonatal infeksi.
Pemeriksaan Fisik
- Pasien menangis tidak kuat
(merintih)
- Retraksi dinding dada (Subcostal)
- Tachypnea
- Downe skor 4
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
pasien menangis tidak kuat (merintih)
disertai dengan retraksi dinding dada
dan laju napas yang cepat, menunjukan
adanya distress pernapasan yang
21
- Kulit ikterik kramer 3 kemungkinan besar disebabkan oleh
Transient Tachypnea of Newborn.
Downe skor 4 menunjukkan adanya
Distress pernafasan sedang.
Selain itu didapatkan juga kulit yang
ikterik kramer 3 menunjukan adanya
hiperbilirubinemia yang dapat
disebabkan oleh banyak faktor mulai
dari faktor produksi yang meningkat
(hemolisis sel darah merah, sepsis),
faktor transport yang rendah (penurunan
kada albumin), factor konjugasi (ggn
hepar), faktor ekskresi yang menurun
(defisiensi enzim hati, hepatocellular
cholestasis, obstructive cholestasis).
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
Hasil laboratorium darah:
Bilirubin Total 9.61 mg/dl
Bilirubin Direk 0.80 mg/dl
Pada hasil laboratorium didapatkan
peningkatan kadar bilirubin total dan
direk, namun peningkatan tersebut tidak
begitu signifikan.
22