ULKUS GENITAL

AM Adam, Dewi Anggreni

Sub divisi IMS Bag SMF/Ilmu kesehatan kulit & KelaminFK Universitas Hasanuddin/RSUP Wahidin

Sudirohusodo, Makassar

I. PENDAHULUAN

Ulkus genital (UG) kerusakan epitel kulit atau membran mukosa genital yang memperlihatkan lesi yang terbuka gambaran klinis yg kompleks

Penyebab : Infeksi menular seksual (IMS) Bukan IMS

UG diklinik IMS : Afrika dan Asia (20-70%) Amerika Utara & Eropa (5%)

Penyebab UG IMS bervariasi menurut letak geografisCth :Amerika Utara & Eropa herpes genitalis, Papua Nugini granuloma inguinal, Afrika & Asia tenggara chancroid

II. ULKUS GENITAL YG DISEBABKAN OLEH IMS

Herpes genitalis Chancroid Limfogranuloma venerum Sifilis Granuloma Inguinal

A. HERPES GENITALIS (HG) Gejala klinis :

HG HSV-2 & HSV-1. Faktor pencetus : trauma, koitus

berlebihan, demam, gangguan pencernaan, stres emosi, kelelahan, makanan yg merangsang, obat-obatan (imunosupresif, kortikosteroid)

Gejala prodromal : demam, sakit kepala, lemah, dan nyeri otot.

Makula & papula berkembang jadi vesikel bergerombol keruh & pecah ulkus dangkal, sangat nyeri, multipel, umumnya berkelompok

Sering disertai limfadenopati

Pemeriksaan penunjang Tzank smear deteksi sitologi virus

herpes pewarnaan Wright-Giemsa multinucleated giant cells

Kultur virus diambil dari lesi aktif Serologis PCR Histopatologis

Pengobatan Infeksi primer HG : Acyclovir 400 mg oral, 3 kali sehari (7-

10 hari) Acyclovir 200 mg oral, 5 kali sehari (7-

10 hari) Famciclovir 250 mg oral, 3 kali sehari

(7-10 hari) Valacyclovir 1 g oral, dua kali sehari (7-

10 hari)

Infeksi rekuren HG : Acyclovir 400 mg oral, 3 kali

sehari (5 hari) Acyclovir 200 mg oral, 5 kali

sehari (5 hari) Acyclovir 800 mg oral, 2 kali

sehari (5 hari)

Famciclovir 125 mg oral, 2 kali sehari (5 hari)

Valacyclovir 500 mg oral, 2 kali sehari (3-5 hari)

Valacyclovir 1 g oral sekali, sehari (5 hari)

HERPES GENITALIS

ULKUS HERPES GENITALIS PADA PRIA

ULKUS HERPES GENITALIS PADA WANITA

B. Chancroid (Ulcus molle)Gejala klinis

Chancroid Haemophilus ducrey, basil gram negatif, fakultatif anaerob, berukuran 0,6 x 1,0-1,6m, tidak bergerak, tidak membentuk spora

Ulkus chancroid dalam, tepi tidak rata (ireguler), ukuran bervariasi (1-2 mm smp bbrp cm), bentuk bulat atau oval, irreguler, dasar ulkus purulen.

Laki-laki : preputium, sulkus koronaria, & glands.

Wanita : labia mayora & minora, perianal, vagina, atau serviks

Limfadenopati 30-60% pasien

Bubo chancroid bersifat unilateral , sferis (bulat), & nyeri terlihat sekitar 1-2 minggu stlh terbentuk ulkus

Pemeriksaan penunjang Pewarnaan Gram Kultur tes medium

Mueller-Hinton agar ditambah dg chocolate horse blood & Isovitale-X (MH-HBC).

Pemeriksaan Histopatologis 3 lapisan :superfisial zone (neutrofil, bakteri, & sel debris); middle zone (jaringan granulasi yg oedematous); dan lapisan dibwh (infiltrat, histiosit, limfosit, & sel plasma)

Pengobatan :Rejimen yang direkomendasikan : Ceftriaxone 250 IM, dosis tunggal Azithromycin 1 g, dosis tunggal

Rejimen alternatif : Ciprofloxacin 500 mg oral, 2 kali

sehari (3 hari) Eritromycine base 500 mg oral, 4

kali sehari (7 hari)

CHANCROID (ULKUS MOLLE)

C. Limfogranuloma Venerum (LGV)

Gejala Klinis LGV Chlamydia trachomatis

(serotipe L1, L2, & L3) Lesi primer papul kecil tdk

nyeri atau vesikel (herpetiformis) penis, fourchette, dinding vagina posterior, sulkus koronarius atau serviks

Lesi cepat menjadi ulkus, tidak nyeri, membaik tanpa pembentukan parut, biasanya disertai dengan limfangitis lokal

Pemeriksaan PenunjangFrei test tes intradermal ,

sudah tidak digunakan positif pd semua spesies chlamydia & tdk spesifik untuk LGV

Tes komplemen Fiksasi tes serologis deteksi antibodi spesifik thd varian L1, L2, L3 Chlamydia Trachomatis.

Kultur tes McCoy Cells atau HeLa cells

Pem. Histopatologis infiltrat difus dari neutrofil, histiosit, sel plasma, kadang terdapat sel datia berinti banyak di dermis, dasar ulkus jaringan granulasi fibrosa

PengobatanRejimen yang direkomendasikan : Doxycycline 100 mg oral, 2 kali

sehari (21 hari) Tetrasiklin HCl 500 mg oral, 4 kali

sehari (21 hari)Rejimen alternatif : Eritromisin 500 mg oral, 4 kali

sehari (21 hari)

LYMPHOGRANULOMA VENERUM

LYMPHOGRANULOMA VENERUM

D. Sifilis Gejala Klinis

Sifilis Treponema pallidum, bakteri gram negatif, bergera, bentuk spiral

Ada 2 bentuk ulkus pada sifilis: - Chancre (ulkus durum) lesi

primer, sering soliter, jarang multipel, ulkus tidak nyeri, dasar bersih, batas tegas, indurasi disertai limfadenopati regional

- Gumma lesi granulomatous, destruktif dapat tunggal atau multipel, bergerombol dg ukuran bervariasi

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan mikroskop lapang

gelap terlihat gerakan Treponema pallidum.

Serologis Non-Treponemal

- VDRL (Venereal Disease Research Laboratorium)

-  RPR (Rapid Plasma Reagin)

Treponemal - FTA-Abs (Fluorescent

Treponemal Antibody Absorption test)

- RPCF (Reiter Protein Complemen Fixation)

- TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)

Pemeriksaan Histopatologi Chancre hiperplasia epidermal ulserasi dan infiltrat dermal difus sel plasma, neutrofil, & limfohistiositik.

Gumma nekrosis sentral yang menyerupai jaringan kaseosa dikelilingi limhistiositik dan infiltrat sel plasma dg fibrosis.

Pengobatan a. Primer, sekunder, dan

sifilis laten < 1 tahun :• Benzathine Penicillin 2,4

juta unit/IM, dosis tunggal• Procaine penicillin G

600.00 unit/IM setiap hari (10-14 hari)

Penderita yang alergi penicillin• Doxycycline 2x 100 mg/ oral (14 hr)• Tetrasiklin 4x 500 mg/ oral (14 hr)• Erytromisin 4x 500 mg/oral (14 hr)• Ceftriakson 250 mg/daily IM (10 hr)• Azitromisin 500 mg/daily (10 hr)

b. Sifilis > 1 tahun:• Benzatin Penisilin 2,4 juta IU/ IM

setiap minggu 3 doses• Doxycycline 2x 100 mg/ oral (30

hr)• Tetracyline 4x 500 mg/ oral (30

hr)

• Ceftriaxone 2 g IM/IV daily (14 hr)

ULKUS GENITAL PADA SIFILIS

E. Granuloma inguinale (GI) Gejala Klinis

GI Calymatobacterium granulomatosis, basil gram negatif

Awalnya lesi papul kecil/nodul kemerahan, soliter/multipel, tdk nyeri, batas tegas ulkus lunak, mudah berdarah, tdk nyeri, jar. granulasi merah spt daging segar

Pemeriksaan penunjang Tissue smear test

pewarnaan Giemsa atau Wright Donovan bodies

Histopatologis badan donovan; epidermis tampak akantosis, & pseudoepitheliomatous hyperplasia;

dermis infiltrasi inflamasi padat, tersusun dominan oleh histiosit & sel plasma, terlihat mikroabses netrofilik

Kultur sulit dilakukan

PengobatanRejimen yg direkomendasikan :Trimethoprim-sulfa

(800mg/160mg) oral, dua kali sehari (minimal 3 minggu)

Doxycyclin 100 mg oral, dua kali sehari (minimal 3 minggu)

Rejimen alternatif :Erytromycin 500 mg oral,

empat kali sehari (minimal 3 minggu)

Ciprofloxasin 750 mg oral, dua kali sehari (minimal 3 minggu)

Azithromycin 1 gr oral, per minggu (3 minggu)

ULKUS PADA GRANULOMA INGUINALE

III. ULKUS GENITAL DISEBABKAN BUKAN IMS

Bechet’s disease Chron’s disease Pyoderma gangrenosum Tumor ulseratif Fixed drug eruption Tuberkulosis

A. Bechet’s disease Gejala Klinis

kelainan inflammatory tdk diketahui penyebabnya, diduga penyakit autoimun atau dipicu infeksi agen spesifik

karakteristik trias ulkus yg rekuren oral, genital, & mata

Lesi genital dimulai papul/vesikel kecil membesar, berwarna merah ulkus dlm & besar, punched-out ulcer, tepi irregular, dasar nekrotik.

Ulkus > nyeri pd laki-laki tdk menganggu pd wanita.

Laki-laki : skrotum & penisWanita : vulva & vagina.

Pemeriksaan penunjang Phatergy test reaksi

hiperreaktifitas kulit thd tusukan jarum suntik

Histopatologissering tdk spesifik menunjukkan vaskulitis yg menonjol, meliputi kapiler & venula, dinding pembuluh darah edema sel endotel & infiltrasi limfositik perivaskuler

Pengobatan Masih kontroversi & kurang

memuaskan Utk mengontrol manifestasi sistemik :

Kortikosteroid sistemikImmunosupresi (chlorambucil,

methrotrexate, azathioprine) Colchicine oral, 0,5-1,5 mg/hari Thalidomid oral, 100-800 mg/hari

Th/ ulkus topikal steroid potensi kuat, triamcinolone intralesi 3 mg/ml

ULKUS GENITALIS PADA BEHCET SYNDROME

B. Chron’s disease Gejala klinis

proses inflamasi granulomatus kronik tdk diketahui penyebab primer kelainan sal. Pencernaan

Lesi eritema dan bengkak cepat berubah jd ulkus tdk nyeri, umumnya tunggal, dalam, & linear spt gambaran "knife cut”

Riw. gangguan intestinal endoskopi, biopsi / radiografi menegakkan D/

Pemeriksaan penunjang

Konfirmasi histopatologi ulserasi epidermis smp dermis/subdermis non caseating granuloma yg berisi sel epiteloid, Langerhan’s cell, & multinucleated giant cells. Infiltrasi limfosit & sel plasma smp demis.

Pengobatan Sama dg pengobatan penyakit

intestinal th/ sistemik atau topikal kortikosteroid, sulfasalazine, azathioprine, metronidazole

Pengobatan terkini yg telah dilaporkan:InfliximabTacrolimus sistemik

C. Pyoderma Gangrenosum Gejala klinis

Peradangan kronis destruktif tdk diket penyebab diduga proses imunologi, atau proses reaktif yg mendasari penyakit

Lesi pustul hemorrhagic dikelilingi jar. edema, violaceous, & gatal

Ulkus karakteristik : irregular & tdk rata, kemerahan & edema, disertai dasar nekrotik

Pemeriksaan penunjangKonfirmasi biopsi lesi awal :

infiltrasi netrofil padat dg pembentukan abses lesi lanjut : edema, purpura, nekrosis

PYODERMA GANGRENOSUM

PengobatanKortikosteroid sistemik

prednison 40-60 mg setiap pagi sampai menyembuh

Pengobatan terkini yg telah dilaporkan :Tacrolimus topikalCyclosporine sistemikMycophenolate mofetil

D. Tumor ulseratif Gejala klinis

Keganasan genitalia sangat jarang

Disebabkan : karsinoma sel skuamosa (90%), melanoma (5-8%), & karsinoma sel basal (2-3 %)

Karsinoma sel skuamosa lesi tdk nyeri, berkembang keratotik atau ulkus indurasi, batas tegas lesi berkembang cepat, & sering meluas ke kelenjar limfe inguinal.

Basal sel karsinoma khas dg “rodent ulcers”, batas tegas.

Melanoma lesi sedikit meniggi dg tepi irregular, karakteristik hiperpigmentasi

Infeksi sekunder eksudat purulen, berbau, gejala pruritus, lunak, sensasi panas & perdarahan

Pemeriksaan penunjangBiopsi menegakkan D/

Pengobatan tergantung tipe tumor, perluasan :PembedahanRadioterapi

E. Fixed drug eruption Gejala klinis

Paling sering disebabkan sulfonamide, antibiotik lainnya, agen anti inflamasi, asetaminofen, barbiturat, asam salisilat, & kontrasepsi oral

Lesi sering region anogenital

Lesi tunggal (kadangmultipel), batas tegas, udematous, diameter 5-20 mm, warna merah kecoklatan, kadang di atas lesi terdapat vesikel/bula ulkus

Diagnosis gambaran lesi, terjadi tempat yg sama, berulang, & berhub. dg riwayat penggunaan obat

Pemeriksaan penunjangHistopatologi karakteristik

degenerasi hidrofik dr sel basal, limfosit sepanjang epidermodermal junction, & nekrosis keratinosit lesi lanjut tampak vesikulasi di subepidermal, infiltrasi limfosit, histiosit, dan netrofil di dermis

Pengobatan :Hindari obat yang

menyebabkan alergiKortikosteroid

FIXED DRUG ERUPTION

F. Tuberkulosis Gejala klinis

Tuberkulosis genital sangat jarang

Lesi muncul ulkus kronik, tidak nyeri, ulkus indolen, dinding tergaung, dan disekitarnya livid.

Limfangitis, & limfadenitis timbul beberapa minggu - bulan stlh afek primer

Pemeriksaan penunjang Tes tuberkulin

+ pernah/sedang menderita tuberkulosis

Tes kulturMedia Lowenstein-Jensen pengeraman suhu 37oC positif koloni tumbuh (8 mg)

HistopatologisUlkus dikelilingi infiltrasi radang non spesifik granuloma tuberkuloid dg nekrosis di dermis, Langhan’s giant cells.

PengobatanTerapi sistemik jangka

panjang OAT (obat antituberkulosis) :INHRifampisinEthambuthol

TUBERKULOSIS KUTIS

III. HUBUNGAN ULKUS GENITAL DG HIV (AIDS) Terdapat kaitan erat

penyebaran IMS dg penularan HIV baik IMS yang ulseratif/non-ulseratif terbukti meningkatkan resiko penyebaran HIV

Manifestasi klinis & bentuk UG sering berubah akibat infeksi HIV.

Perlu pengobatan sedini mungkin khususnya penderita HIV

Perlu penyuluhan memadai & penjelasan perjalanan penyakit utk menghindari harapan semu

IV. KESIMPULAN

UG : kerusakan epitel kulit & membran mukosa genital yang memperlihatkan lesi yang terbuka.

UG dibagi berdasarkan penyebab, yaitu UG yg disebabkan infeksi menular seksual & yg tdk disebabkan oleh IMS

Ulkus atau erosi multipel atau soliter, nyeri atau tidak nyeri

UG merupakan salah satu faktor yg berperan besar dalam penyebaran infeksi HIV shg penanganan UG harus ditangani sedini mungkin

PENYEBAB ULKUS GENITAL

Multipel Soliter

Nyeri 

Herpes genital Behcet’s disease Chancroid

Tuberkulosis Herpes genital

Tidak nyeri

Sifilis sekunder Crohn’s diseaseSifilis primerGummaLGVGranuloma ingunalCarcinoma

DIAGNOSIS ULKUS GENITALIS ( TANPA LABORATORIUM)

DIAGNOSIS ULKUS GENITALIS (DENGAN LABORATORIUM)

DEFRENSIAL DIAGNOSISDEFRENSIAL DIAGNOSISJMS YANG GEJALANYA ULCUS GENITALJMS YANG GEJALANYA ULCUS GENITAL

DIAGNOSISDIAGNOSISKARAKTERISTIKKARAKTERISTIK

CHANNOIDCHANNOID GRANULOMAGRANULOMAINGUINACEINGUINACE

LGVLGV SIFILIS PRIMERSIFILIS PRIMER HERPESHERPESSIMPLEKSSIMPLEKS

ETIOLOGIETIOLOGI HEMOPHILUSHEMOPHILUSDUCREIDUCREI

CALIMMATHOBACTERICALIMMATHOBACTERIUMUM(DONOVANIA)(DONOVANIA)

CLAMIDIACLAMIDIA TREPONEMAPALLIDUMTREPONEMAPALLIDUM HVSHVS

MASAMASAINKUBASIINKUBASI

12 JAM – 3 HARI12 JAM – 3 HARI 3 – 6 MINGGU3 – 6 MINGGU 3 HARI – BBRP 3 HARI – BBRP MINGGUMINGGU

3 MINGGU3 MINGGU 3 – 10 HARI3 – 10 HARI

BENTUK LESIBENTUK LESI -TUNGGAL/MULTIPLE-TUNGGAL/MULTIPLE-BULAT/OVAL-BULAT/OVAL-ULCUS DALAM-ULCUS DALAM-PURULEN-PURULEN-LUNAK-LUNAK

PAPUL YANG TIDAK PAPUL YANG TIDAK NYERINYERI-LUNAK-LUNAK-ULCUS IRREGULER-ULCUS IRREGULER-WARNA SEPERTI -WARNA SEPERTI DAGINGDAGING-MENINGGI-MENINGGI

-ULCUS -ULCUS MENINGGIMENINGGI-JARANG -JARANG KELIHATANKELIHATAN

-TIDAK NYERI-TIDAK NYERI-ULCUS DASARNYA -ULCUS DASARNYA BERSIHBERSIH-.MENINGGI-.MENINGGI-BATAS TEGAS-BATAS TEGAS-INDURASI-INDURASI-KADANG MULTIPLE-KADANG MULTIPLE

LESI PRIMER :LESI PRIMER :MULTIPLE,UDEMA MULTIPLE,UDEMA NYERI,DITUTUPI MEMBRANA NYERI,DITUTUPI MEMBRANA PUTIH KEKUNINGAN,PUTIH KEKUNINGAN,LESI REKURENT :LESI REKURENT :VESIKEL BISA KELOMPOK VESIKEL BISA KELOMPOK DENGAN DASAR ERITEMADENGAN DASAR ERITEMA

DURASIDURASI TIDAK DAPAT TIDAK DAPAT DIPASTIKAN DIPASTIKAN (BULANAN)(BULANAN)

TIDAK DAPAT TIDAK DAPAT DIPASTIKAN DIPASTIKAN (TAHUNAN)(TAHUNAN)

2 – 6 HARI2 – 6 HARI 3 – 6 MINGGU3 – 6 MINGGU PRIMER, 2 – 6MINGGUPRIMER, 2 – 6MINGGUREKURENT 7 – 10 MINGGUREKURENT 7 – 10 MINGGU..........

PREDIKSIPREDIKSI GENITAL PERIANALGENITAL PERIANAL GENITAL;PERIANAL GENITAL;PERIANAL REKTUMREKTUM

GENITAL GENITAL PERIANAL PERIANAL REKTUMREKTUM

GENITAL PERIANAL GENITAL PERIANAL REKTUMREKTUM

GENITAL ATAU PERIANALGENITAL ATAU PERIANAL

TEST TEST DIAGNOSTIKDIAGNOSTIK

-SMER-SMER-BIOPSI-BIOPSI-KULTUR-KULTUR-ASPIRASI-ASPIRASIDARI KELENJAR DARI KELENJAR LIMFE YG TIDAK LIMFE YG TIDAK RUKTURRUKTUR

-BIOPSI-BIOPSI-PEWARNAAN GIEMSA-PEWARNAAN GIEMSA

-LGF,CFT-LGF,CFT-KULTUR-KULTUR

-MIKROSKOP/LAP -MIKROSKOP/LAP GELAPGELAP-VDRL-VDRL-FTA ABS-FTA ABS

-TZANCK SMER-TZANCK SMER-KULTUR-KULTUR