Post on 06-Oct-2015
description
Diagnosa Keperawatan Popular
Referensi utama NANDA 2008
Panduan Menerapkan Diagnosa Keperawatan
Cara menegakan masalah keperawatan, belum ada kesepakatan bersama dari
batasan karakteristik yang terdapat dalam point point batasan karakteristik.
Saudara boleh bersama-sama dengan perawat yang lain (team) di institusi
saudara untuk membuat kesepakatan bersama, sehingga menjadi standar di
institusi saudara. Tapi ingat, itu hanya sebagai standar lokal.
1. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan Bedrest; Kelelahan menyeluruh; Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan pemakaian; Imobilitas; Gaya
hidup menetap ditandai dengan
Respon tidak normal dari tekanan darah terhadap aktifitas,
Respon tidak normal dari heart rate terhadap aktifitas,
EKG menunjukan perubahan aritmia,
EKG menunjukan perubahan ischemia,
Ketidaknyamanan saat aktifitas,
Dyspnea saat beraktifitas,
Melaporkan adanya fatigue,
Melaporkan adanya weakness
Definisi : Kekurangan energi fisiologi atau psikologi untuk bertahan atau
memenuhi kebutuhan sehari hari yang diinginkan.
Penentuan Batasan :
Saya membuat batasan diagnosa ini hanya dengan 1 data mayor dari 6 data
mayor dan 2 data minor. Sehingga dilakukan pengkajian terhadap pasien
ditemukan 1 atau lebih dari data mayor maka pasien dikatakan Intoleransi
Aktifitas.
Contoh aplikasi :
Intolerani aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan pemakaian ditandai dengan dispnea saat beraktifitas,
ketidaknyamanan saat beraktifitas dan melaporkan adanya fatigue.
Ini tentu sangat berbeda dengan kebanyakan teman-teman mahasiswa, yang
hampir selalu menegakan diagnosa etiologinya berhubungan dengan
penyakitnya. Tapi bila kita memiliki standar baku bahasa keperawatan seperti ini,
etiologi untuk masing-masing masalah keperawatan berbeda-beda. Pada
intoleransi aktifitas ini, etiologi / faktor yang berhubungan hanya ada 4 yaitu
bedrest, kelelahan menyeluruh, ketidakseimbangan suplai oksigen, immobilitas
dan gaya hidup menetap.
Saran :
Jangan menggunakan diagnosa ini, kecuali ada kemungkinan untuk
meningkatkan daya tahan pasien. Menggunakan intoleransi aktifitas jika pasien
mengeluh keletihan atau kelemahan akibat aktifitas. Intoleransi aktifitas sering
menyebabkan masalah lain seperti deficit perawatan diri. Kita dapat
menggunakan diagnosa ini.
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan lingkungan : Perokok pasif, menghirup asap rokok, merokok; Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, penumpukan mucus, eksudat di alveoli, benda asing di saluran nafas,
adanya jalan nafas buatan, sekresi berlebih, sekresi dalam bronkus; Fisiologi
: alergi jalan nafas, astma, PPOM, hyperplasia dinding bronchus, infeksi,
disfungsi neuromuscular ditandai dengan
Tidak ada batuk,
Adanya bunyi nafas tambahan,
Perubahan respirasi rate,
Perubahan ritme pernafasan,
Sianosis,
Kesulitan berbicara,
Penurunan bunyi nafas,
Dispnea, Sputum berlebihan,
Batuk tidak efektif,
Orthopnea,
Gelisah,
Wide-eyed
Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran
pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.
Contoh Aplikasi :
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
ditandai dengan dispnea, sputum berlebihan, batuk tidak efektif dan gelisah.
Saran :
Pada pasien anastesia, ketika reflek batuk dan muntah tidak ada, jangan
gunakan diagnosa ini, tapi gunakan Risiko Aspirasi.
3. Cemas berhubungan dengan Perubahan dalam: status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, hubungan, fungsi peran, status peran;
Terpapar toksin; Hubungan famili; Keturunan; Kontak interpersonal;
Transmisi interpersonal; Krisi maturasi; Krisis situasi; Stress; Barang
berbahaya; Konflik tak disadari mengenai tujuan hidup esensial; Konflik tak
disadari mengenai nilai nilai; Tidak terpenuhinya kebutuhan ditandai
dengan
Perilaku (Produktifitas terbatas; Mengeluh karena adanya perubahan dalam kehidupan; Gerakan berlebihan; Gelisah; Memandang sepintas;
Insomnia; Kontak mata buruk; Restlessness; Scanning; Vigilance;
Afektif; Menderita; Anguish; Distressed; Takut; Perasaan tidak adekuat; Iritabel; Jittery; Overexcited; Peningkatan nyeri; Peningkatan
ketidakberdayaan; Rattled; Regretful; Scared; Tidak pasti; Khawatir);
Fisiologi (Muka tegang; Tangan tremor; Peningkatan respirasi; Peningkatan tensi; Shakiness; Trembling; suara gemetar);
Simpatis (anoreksia; Eksitasi kardiovaskular; Diarhe; Mulut kering; Muka memerah; Peningkatan Tekanan Darah; Peningkatan nadi; Peningkatan
reflekdilatasi pupil; Kesulitan bernafas; Kelelahan)
Definisi : Perasaan tidak nyaman yang disertai respon autonomis (sumbernya
seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui individu); perasaan khawatir yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Saran
Cemas musti dibedakan dengan takut. Pada cemas, perawat akan menolong
pasien dengan mengidentifikasi penyebab cemas, atau ketika kecemasan tidak
dapat diidentifikasi penyebabnya, maka perawat akan membantu pasien untuk
mengekspresikan kecemasannya.
Sedangkan takut, perawat akan memindahkan penyebab takut atau mengatasi
ketakutan yang spesifik.
4. Risiko ketidakseimbangan temperature tubuh berhubungan dengan metabolisme; Dehidrasi; Terpapar lingkungan dingin; Terpapar lingkungan
panas; Usia yang ekstrim; Berat badan yang ekstrim; Inaktifitas; Sakit yang
mengganggu regulasi temperature; Pakaian yang tidak sesuai dengan
temperature lingkungan; Medikasi penyebab vasokonstriksi; Sedasi; Trauma
yang menyeabkan gangguan regulasi temperature; Aktifitas yang berlebih
Definisi : risiko terjadinya gangguan keseimbangan temperature tubuh dalam
rentang normal.
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Cemas; Posisi tubuh; Deformitas tulang; Deformitas dinding dada; Kerusakan kognitif; Fatigue;
Hiperventilasi; Sindrom hiperventilasi; Kerusakan musculoskeletal; Imaturitas
neuromuscular; Disfungsi neuromuscular; Obesitas; Nyeri; Kerusakan
persepsi; Otot pernafasan fatigue; Injuri spinal cord ditandai dengan
Perubahan kedalaman pernafasan,
Perubahan gerakan dada,
Mengambil posisi tiga titik,
Bradypnea,
Penurunan tekanan ekspirasi,
Penurunan tekanan inspirasi,
Penurunan ventilasi semenit,
Penurunan kapasitas vital,
Dyspnea,
Peningkatan diameter anterior-posterior dinding dada,
Nasal flaring,
Orthopnea,
Fase ekspirasi memanjang,
Pernafasan pursed lip,
Tachipnea,
Rasio waktu,
Menggunakan otot Bantu pernafasan
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memenuhi kebutuhan ventilasi
yang adekuat.
Saran :
Jangan gunakan diagnosa ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan
perawatan mandiri. Pertimbangkan juga bahwa keadaan pola nafas tidak efektif
mungkin merupakan suatu gejala dari diagnosa lain yang lebih berguna seperti
Ansietas atau dapat merupakan etiologi dari diagnosa lain.
6. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen penyebab cedera (biologis, kimia, fisik, psikologis) ditandai dengan
Perubahan tonus otot,
Perubahan tekanan darah,
Perubahan nadi,
Perubahan respirasi,
Diaphoresis,
Perilaku distraksi,
Perilaku berlebihan,
Muka topeng,
Focus menyempit,
Melaporkan adanya nyeri,
Adanya bukti nyeri,
Posisi menghindari nyeri,
Perilaku melindungi,
Dilatasi pupil,
Focus pada diri sendiri,
Gangguan tidur
Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,
digambarkan dalam istilah seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau
perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.
7. Nyeri Kronis berhubungan dengan Ketidakmampuan fisik kronik; Ketidakmampuan psikososial kronik ditandai dengan
Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya,
Anoreksia,
Atropi kelompok otot yang berhubungan dengan nyeri,
Perubahan pola tidur,
Melaporkan tanda-tanda nyeri,
Depresi,
Muka topeng,
Fatigue,
Takut untuk injuri berulang,
Perilaku melindungi,
Iritabel,
Perilaku menjaga nyeri,
Penurunan interaksi dengan orang lain,
Keletihan,
Focus pada diri sendiri,
Respon simpatis,
Melaporkan adanya nyeri lebih dari 6 bulan
Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,
digambarkan dalam istilah seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau
perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari enam bulan.
Saran :
Bedakan antara Nyeri Akut dengan Nyeri Kronik. Satu-satunya yang
membedakan dari dua diagnosa itu adalah waktu terjadinya nyeri. Nyeri akut
onsetnya kurang dari 6 bulan, sedang nyeri kronik onsetnya lebih dari 6 bulan.
Dalam NANDA hanya ada dua diagnosa untuk menunjukan rasa sakit yaitu Nyeri
Akut dan Nyeri Kronik. Dengan demikian otomatis tidak ada diagnosa Gangguan
rasa nyaman atau Gangguan rasa nyaman nyeri.
8. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan memasukan makanan; Ketidakmampuan
mencerna makanan ditandai dengan
Abdominal cramping Abdominal pain Aversion to eating BB kurang dari 20% atau lebih di bawah ideal Kapiler rapuh Diarrhea Rambut rontok Bising usus hiperaktif Kekurangan makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Kehilangan berat badan dengan intake yang adekuat Miskonsepsi Misinformasi Luka membrane mukosa Merasakan tidak mampu menelan makanan Kehilangan tonus otot Melaporkan perubahan sensasi rasa
Melaporkan intake makanan kurang dari RDA Merasa segera kenyang setelah memasukan makanan Luka rongga mulut Steatorhea Kelemahan otot menelan atau mengunyah
Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
Saran :
Diagnosa tentang nutrisi hanya ada tiga yaitu Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh, Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dan
Risiko ketidakseimbangan nutrisi lebh dari kebutuhan tubuh. Dengan demikian
tidak ada diagnosa Risiko kekurangan nutrisi.
Redaksi masalah inipun agak berbeda yaitu dengan kata Ketidakseimbangan.
Sehingga diagnosa Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan mulailah untuk ditinggalkan.
9. Defisit perawatan diri : hygiene berhubungan dengan Penurunan motivasi; Kelemahan dan kelelahan; Keparahan cemas; Ketidakmampuan untuk
merasakan bagian tubuh; Gangguan kognitif perceptual; Nyeri; Gangguan
saraf ditandai dengan
Tidak mampu ke kamar mandi Tidak mampu mengeringkan badan Tidak mampu mengambil sabun Tidak mampu mengambil sumber air Tidak mampu mengatur air
Tidak mampu membersihkan badan
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktifitas
hygiene.
Saran :
Pada masalah self care deficit, NANDA mengelompokan pada hal-hal yang lebih
spesifik. Sehingga untuk diagnosa ini lebih banyak : self care deficit :
hygiene/bathing; dressing/groominng; readiness for enhanced; feeding dll.
Sehingga gunakan masalah yang lebih spesifik untuk menunjukan hal yang
spesifik pada pasien.
10. Hypertermi berhubungan dengan Penyakit; Trauma; Peningkatan metabolisme; Aktivitas yangberlebihan; Pengaruh medikasi / anastesi;
Penurunan kemampuan berkeringat; Terpapar di lingkungan panas;
Dehidrasi; Pakaian yang tidak tepat ditadai dengan
Peningkatan temperature tubuh di atas rentang normal Kejang Kulit flushed Peningkatan respirasi rate Tachycardia Hangat ketika disentuh
Definisi : Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang
normal.
Saran :
Penggunaan label diagnosa ini harus dibedakan dengan ketidakseimbangan
temperature tubuh.
11. Inefektif perfusi jaringan : Cardiopulmonal berhubungan dengan Hipoventilasi; Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler
dan atau alveolar; Penurunan konsentrasi HB; Keracunan enzim; Perubahan
afinitas HB oksigen ditandai dengan
Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir Penggunaan otot bantu nafas Pengisian kapiler > 3 detik AGD abnormal Nyeri dada Perasaan akan mati Bronkospasme Dispnea Aritmia Nasal flaring Retraksi dada
Definisi : Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan
untuk memelihara jaringan cardiopulmonal pada tingkat kapiler
Saran penggunaan
Diagnosa ini lebih baik digunakan sebagai etiologi dari diagnosa lain. Perawat di
unit kritis seperti ICU, HCU, PICU/NICU lebih baik menggunakan diagnosa
kolaboratif, karena intervensi diagnosa ini lebih banyak mengunakan intervensi
kolaboratif.
Alternatif Diagnosa Mandiri
Intoleransi aktifitas
Risiko intoleransi aktifitas
Pola nafas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Gangguan pertukaran gas
Kelelahan
12. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif; kegagalan mekanisme pengaturan ditandai dengan
perubahan status mental Penurunan takanan darah Penurunan tekanan nadi Penurunan tekanan volume Penurunan turgor kulit Penurunan turgor lidah Penurunan output urine Penurunan aliran vena Membran mukosa kering Kulit kering Hematokrit elevasi Peningkatan temperature tubuh Peningkatan pulse rate Peningkatan konsentrasi urine Berat badan menurun mendadak Haus Lemah
Definisi : Penurunan cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler,
mengarah kepada dehidrasi, perubahan cairan tanpa perubahan sodium
13. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan; menurun; Kelebihan intake cairan; Kelebihan intake sodium ditandai
dengan
Peningkatan berat badan secara cepat Intake lebih banyak dari output Perubahan tekanan darah, tekanan arteri pulmonal, peningkatan tekanan
vena sentral
Edema, dapat berkembang anasarca Distensi vena jugularis Perubahan pola respirasi: dispnea, nafas pendek, orthopnea Rales, crakles, efusi pleura Penurunan HB dan hematokrit Bunyi jantung S3 Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Gelisah, cemas
Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik
14. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik; medikasi; kehilangan cairan melalui rute abnormal : drain; kurang
pengetahuan; umur yang ekstrim; kelainan yang mempengaruhi intake;
berat badan ekstrim; kehilangan cairan melalui rute normal : diare
Definisi : Risiko untuk mengalami dehidrasi intraseluler, seluler atau vaskulair
15. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan perfusi ventilasi; Perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan
Gangguan visual Penurunan karbon dioksida Takikardia Hiperkapnea Kelelahan Somnolen Iritabilitas Hipoksia Kebingungan akut Dispnea AGD abnormal Sianosis Warna kulit abnormal Hipoksemia Hiperkarbia Sakit kepala ketika bangun Frekuensi, irama dan kedalaman nafas abnormal pH arteri abnormal nasal flaring
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam eliminasi oksigen dan atau
karbondioksida di membrane kapiler alveolar
16. Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan Infeksi traktus urinarius; Obstruksi anatomis; Penyebab multiple; Kerusakan sensori motorik
ditandai dengan
inkontinensia tak dapat ditahan nokturia
keraguan berkemih sering berkemih disuria retensi
Definisi : Gangguan eliminasi urine
17. Gangguan menelan ditandai dengan Kongenital
Anomaly jalan nafas atas Gagal berkembang atau MEP Kondisi dengan hipotonia signifikan Riwayat pemasangan NGT Gangguan respirasi Masalah perilaku makan Perilaku mencederai diri Kerusakan neuromuscular Obstruksi mekanik Penyakit jantung congenital Kelemahan saraf cranial Masalah neurologist
Anomaly jalan nafas atas Abnormalitas laryngeal Akhalasia Penyakit refluks gastroesofagus Efek anatomi didapat Trauma interna atau ekserna Defek tracheal, laryngeal, esofagal Cedera kepala traumatic Abnormalitas rongga mulut atau orofaring
Bayi premature Ditandai dengan
Fase paringeal
Perubahan posisi kepala Elevasi laryngeal tidak adekuat Penolakan makanan Demam tak diketahui Lambat menelan Infeksi pulmonal rekuren Cegukan Refluks nasal Tercekik, batuk, tersumbat Menelan multiple Abnormalitas di fase faringeal Fase esophagal
Perasaan terbakar atau nyeri epigastrik Napas bau asam Iritabilitas sewaktu makan Muntah di bantal Tersedak saat menelan Regurgitasi isi gaster Menunjukan sulit menelan Hiperekstensi kepala Abnormalitas di fase esophagal Mengeluh ketika menelan Hemtemisis Muntah Kerusakan fase oral
Kurang gerakan lidah untuk membentuk bolus Kelemahan menghisap
Penutupan bibir tidak sempurna Makanan terdorong keluar mulut Makanan jatuh dari mulutkurang mengunyah
Definisi : Fungsi abnormal dari mekanisme menelan berhubungan dengan
kekurangan fungsi dan struktur oral, faringeal atau oesophagus
18. Mual berhubungan dengan Khemotherapi; Pos pembedahan dengan anastesi; Iritasi gastrointestinal; Stimulasi mekanisme neurofarmakologi
ditandai dengan
Melaporkan mual Nyeri pada perut Muntah/akan muntah Kulit pucat, dingin, lembab Peningkatan takikardi Diare Stasis gastric Definisi : Pernyataan terhadap suatu sensasi yang tidak mengenakan di
belakang tenggorokan, epigastrium atau melalui abdomen yang dapat
menimbulkan muntah.
19. Risiko aspirasi berhubungan dengan
Peningkatan tekanan di gaster Makanan sonde Penundaan peninggian bagian tubuh atas
Penurunan kesadaran Peningkatan residu gastric Pemasangan NGT Spinkter oesophagus bawah tidak kompeten Kerusakan menelan Operasi atau trauma wajah, mulut atau leher Penurunan batuk dan reflek menelan Penurunan motilitas gastrointestinal Keterlambatan pengosongan gastric
Definisi : Risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi oropharingeal,
solid atau cairan ke dalam saluran trakheobronkhial
20. Penurunan cardiac output berhubungan dengan Anomaly jantung; Toksisitas obat; Disfungsi konduksi listrik; Hipovolemia; Peningkatan beban
kerja ventrikel; Kerusakan ventricular; Iskemia ventricular; Restriksi
ventricular ditandai dengan
Aritmia Palpitasi Perubahan EKG Distensi vena jugular Fatigue Edema Murmur Penigkatan/penurunan CVP Kulit dingin Nafas pendek
Oliguria Kapllaru reffil melambat Penurunan pulse perifer Variasi pada tekanan darah Perubahan warna kulit Chrakles Batuk Orthopnea Cemas kelelahan
Definisi : Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat
untuk mencapai kebutuhan metaboisme tubuh
21. Gangguan komunikasi verbal Berhubungan dengan Penurunan sirkulasi otak; Perbedaan kultur; Barier psikologi; Gangguan anatomi; Tumor otak;
Perbedaan budaya; Efek samping obat; Ketidakhadiran orang yang berarti;
Berhubungan dengan persepsi; Stress; Berhubungan dengan keyakinan atau
konsep diri; Kondisi psikologis; Berhubungan dengan SSP; Kondisi emosional
ditandai dengan
Disorientasi waktu, ruang dan orang Tidak mampu bicara Tidak mampu berbicara dalam bahasa yang dominant Berbicara dengan kesulitan Verbalisasi yang tidak sesuai Bicara gagap Bicara pelo Dispnea Deficit visual atau persial Keinginan menolak bicara
Definisi : Keadaan seorang individu yang mengalami penurunan,
penundaan atau tidak adanya kemampuan untuk menerima,
memproses, menghantarkan dan menggunakan system symbol
22. Konstipasi berhubungan dengan Perubahan lingkungan; Kebiasaan menunda defikasi; Aktifitas fisik menurun; Kebiasaan defikasi tidak rutin;
Toileting tidak adekuat; Otot abdominal lemah; Depresi; Stress emosional;
Mental confusion; Antikonvulsan; Agen antilipemik; Overdosisi laksatif;
Calsium carbonat; Antacid aluminium; NSAD; Opiates; Diuretic; Abses rectal;
Kehamilan; Tumor; Megakolon; Ketidakseimbangan eektrolit; Prolap rectal;
Kerusakan neurological; Dehidrasi; Kekurangan masukan serat; Kekurangan
cairan; Kebiasaan makan sedikit ditandai dengan
Perubahan dalam BAB Adanya kemerahan dalam feses Perut distensi Peningkatan tekanan abdomen Perkusi abdomen dullness Nyeri saat defikasi Penurunan volume feses Penurunan frekuensi BAB Sakit perut Anoreksia Sakit kepala Indigestion Mual / muntah
Definisi : Penurunan frekuensi defikasi yang normal pada seseorang,
disertai dengan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau
keluarnya feses yang sangat keras dan kering
23. Koping individu tidak efektif Berhubungan dengan Perbedaan gender dalam strategi koping; Percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping;
Ketidakpastian; Dukungan social tak adekuat yang dibentuk dari karakteristik
atau hubungan; Tingkat control persepsi yang tak adekuat; Sumber tidak
adekuat; Derajat pengobatan level tinggi; Krisi situasional; Gangguan dalam
pola penurunan ketegangan; Kesempatan untuk mengatasi stressor tidak
adekuat; Tidak mampu menyimpan energi; Gangguan pola penilaian
terhadap therapy ditandai dengan
Gangguan tidur Penyalahunaan obat Penurunan dukungan social Konsentrasi buruk, kelelahan Pemecahan masalah tak adekuat Menyampaikan ketidakmampuan koping atau ketidakmampuan meminta bantuan
Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar Perilaku merusak diri/orang lain Tidak mampu memeuhi harapan peran Perubahan pola komunikasi Tingkat kesakitan tinggi Menggunakan koping yang mengganggu
Definisi : Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari
stressor, pemilihan respon tidak adekuat, dan ketidakmampuan dalam
menggunakan sumber sumber yang tersedia
24. Diarhea berhubungan dengan Tingkat stress dan cemas tinggi; Alkoholik; Kercunan; Penyalahgunaan laksatif; Radiasi; Pemberian makan
melalui sonde; Efek samping obat; Kontaminasi; Traveling; Inflamasi;
Malabsorbsi; Proses infeksi; Iritasi; parasit ditandai dengan
BAB cair lebih dari 3 kali Suara usus hiperaktif Nyeri perut Kram Urgensi
Definisi : BAB cair atau tak berbentuk
25. Risiko Jatuh berhubungan dengan
Riwayat terjatuh Menggunakan kursi roda Usia lebih 65 tahun Perempuan (lebih tua) Hidup sendiri Prostesis gerak bawah Penggunaan alat Bantu Penyakit akut Post operasi Penglihatan berkurang Pendengaran berkurang Arthritis Hipotensi orthostatic
Tak dapat tidur Pusing ketika menegakan kepala Anemia Peyakit vaskulair Neoplasma Inkontinensia Diare Penurunan kekuatan ekstremitas bawah Kerusakan mobilitas fisik Gangguan keseimbangan Kesulitan berjalan Neuropati Penurunan status mental Agen antihipertensi Diuretic Anti ansietas Narkotik Hipnotik Pengawasan orang tua kurang Pengawasan bayi kurang tak ada pegangan di tangga
Definisi : Peningkatan kemungkianan untuk jatuh yang dapat
menyebabkan cedera fisik
26. Fatigue berhubungan dengan Gaya hidup yang membosankan; Stress; Cemas; depresi; lingkungan lembab; cahaya kurang; suara bising; suhu
panas; kejadian yang negative; pekerjaan; gangguan tidur; kehamilan;
kondisi fisik kurang baik; peningkatan aktifitas fisik; malnutrisi anemia
ditandai dengan
ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidur tidak mampu mempertahankan aktifitas fisik sesuai tingkat kebiasaan peningkatan kebutuhan istirahat lelah mengeluhkan kehilangan energi banyak keluhan fisik meningkat libido menurun mengantuk konsentrasi melemah tidak tertarik dengan sekitar merasakan perlu energi tambahan untuk melakukan aktifitas rutine
27. Resiko Infeksi berhubungan dengan
Prosedur invasive Kurang pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen Trauma Distruksi jaringan Rupture membrane amniotic Agen paramasetik Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan Imunosuppresi Imunitas tidak adekuat Pertahanan sekunder tidak adekuat Pertahanan primer tidak adekuat Penyakit kronis
Definisi : peningkatan resiko untuk terinveksi oleh organ pathogen.
28. Insomnia berhubungan dengan Pola aktifitas; Cemas; Depresi; Factor lingkungan; Takut; Berhubungan dengan hormonal gender; Penolakan; Arus
tidur yang tidak adekuat; Intake stimulant; Intake alcohol; Kerusakan
kebiasaan tidur normal; Medikasi; Ketidaknyamanan fisik ditandai dengan
Terlihat adanya perubahan pada affek Terlihat kekurangan energi Kerja meningkat Tidak hadir sekolah Pasien melaporkan perubahan mood Patien melaoprkan penurunan status kesehatan Pasien melaporkan penurunan kualitas hidup Pasien melaporkan kesulitan konsentrasi Pasien melaporkan kesulitan jatuh tidur Pasien melaporkan tinggal tidur Pasien melaporkan ketidakpuasan dengan tidur Pasien melaporkan peningkatan kecelakaan Pasien melaporkan kekurangan energi Paien melaporkan tidak segar setelah tidur Pasien melaporkan bangun tidur lebih awal
Definisi : gangguan kuantitas dan kualitas dari tidur yang menyebabkan
kerusakan fungsional.
29. Penurunan adaptasi kapasitas intrakranial berhubungan dengan injuri otak; penurunan perfusi cerebral; pendukung peningkatan ICP; hipotensi
sistemik dengan hipertensi intracranial ditandai dengan
Garisbatas ICP 10 mmHg Ketidakseimbangan peningkatan ICP dengan stimulus Peningkatan gelombang tekanan ICP Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima
berbagai stimulus eksternalrespon volume tekanan bervariasibentuk
gelombang ICP melebar
Definisi : mekanisme dinamis cairan intracranial secara normal
mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intracranial, yang
mengakibatkan keseimbangan tekanan intracranial pada berbagai stimulus
yang berbahaya atau tidak.
30. Kurang Pengetahuan (spesifik) berhubungan dengan keterbatasan kognitif; misinterpretasi komunikasi; keterbatasan paparan; keterbatasan
interes terhadap pendidikan; keterbatasan mengingat; tidak familier
terhadap sumber informasi ditandai dengan
Melebih lebihkan perilaku Tidak akurat mengikuti instruksi Tidak akurat dalam test performa Perilaku yang tidak tepat Mengungkapkan masalah
Definisi : kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topic yang
spesifik
31. Resiko Kelemahan Fungsi Liver berhubungan dengan
Pengobatan hepatotoksik Infeksi HIV Penyalahgunaan substansi Infeksi virus Definisi : adanya resiko disfungsi liver
32. Kerusakan Memori berhubungan dengan anemia; penurunan kardiak output; ganguan lingkungan berlebihan; ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit; hipoksia; gangguan neurology ditandai dengan
Mengalami kelupaan Lupa terhadap perilaku jadwal kegiatan Tidak mampu mengingat perilaku yang beru dikerjakan Tidak mampu belajar terhadap informasi baru Tidak mampu belajar terhadap ketrampilan baru Tidak mampu melakukan pembelajaran skill sebelumnya Ketidakmampuan mengingat kejadian Ketidakmampuan mengingat kejadian factual Ketidakmampuan mengingat informasi baru Ketidakmampuan mengingat ketrampilan baru
Definisi : ketidakmampuan untuk mengingat kembali informasi atau
perilaku
33. Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan intoleransi aktifitas; metabolisme seluler; cemas; BMI di atas 75% sesuai dengan usia; gangguan
kognitif; kontraktur; keyakinan terhadap budaya berhubungan dengan
aktifitas; dekondisioning; penurunan daya tahan; depresi mood; penurunan
control otot; penurunan massa tubuh; penurunan kekuatan otot; kurang
pengetahuan berhubungan dengan nilai aktifitas fisik; perkembangan
terlambat; discomfort; disuse; kekakuan sendi; keterbatasan support
lingkungan; dayatahan cardiovasculair yang terbatas; kehilangan integritas
struktur tulang; malnutrisi; medikasi; kelemahan musculoskeletal; kelemahan
neuromuscular; nyeri; perencanaanpembatasan gerak; gaya hidup menetap;
kelemahan persepsi sensory ditandai dengan
Penurunan waktu reaksi Kesulitan penyusunan Menggunakan substitusi untuk gerak Dyspnea saat bergerak Gerakan tersentak sentak Keterbatasan ROM Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutine Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik Pergerakan menyebabkan tremor Gerak lambat Pergerakan tidak terkoordinasi
Definisi : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu
atau pada satu atau lebih ekstremitas
34. Resiko Bunuh Diri berhubungan dengan adolescence; individu autis; kekerasan pada anak; gangguan personality; gangguan karakter; kesakitan
pada anak; pelecehan sex pada anak; operasi pada anak;