Post on 28-Jan-2016
description
Diagnosa,Nanda,Nic,Noc
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut
berhubungan
dengan agen cedera
fisik (terpasang
WSD) ditandai
dengan pasien
melaporkan nyeri
secara verbal, skala
nyeri 5 (1-10)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ….x 24
jam diharapkan nyeri
terkontrol, peningkatan
kenyamanan dengan kriteria
hasil :
NOC Label: Pain Control
Klien melaporkan nyeri
berkurang, skala nyeri 2-3
Ekspresi wajah tenang &
dapat istirahat, tidur.
V/S dbn (TD 120/80 mmHg,
N: 60-100 x/mnt, RR: 16-
20x/mnt).
NIC Label: Pain Management
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi).
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
4. Berikan lingkungan yang tenang
5. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.
6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.
7. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
8. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
9. Monitor vital sign
10. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status pertukaran gas klien normal
Airway Management Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udara
Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan
membran alveolar kapiler ditandai dengan gas darah arteri abnormal, pernafasan abnormal, pasien mengeluh sesak nafas,RR 24 x/menit.
dengan kriteria hasil:Respiratory Status
- Respiration rate dalam
rentang normal mencapai
skala 5 (no deviation from
normal range).
- Ritme pernapasan dalam
keadaan normal mencapai
skala 5 (no deviation from
normal range).
- Auscultasi suara napas tidak
menunjukkan keabnormalan
mencapai skala 5 (no
deviation from normal range).
- Saturation oxygen dalam
rentang normal mencapai
skala 5 (no deviation from
normal range).
- Tanda-tanda sianosis
mencapai skala 5 (none)
- Klien tidak mengalami
somnolen mencapai skala 5
(none).
Keluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning
Catat dan monitor pelan, dalamnya pernapasan dan batuk
Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan
Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan
Regulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan
Monitor status respiratory dan oksigenasi
Respiratory Monitoring Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan.
Monitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau crowing.
Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi
di sepanjang jalan napas.
Catat onset, karakteristik dan durasi batuk.
Vital Signs Monitoring Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan.
Monitor respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris)
Monitor suara paru
Monitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea, kussmaul)
Monitor warna kulit, temperature dan kelembapan.
Monitor adanya sianosis pada central dan perifer
Hemodynamic Regulation Auskultasi suara paru terhadap adanya crackles dan suara lainnya
Monitor nadi perifer, capillary refill, dan temperature dan warna kulit ekstremitas.
Monitor cardiac output dan atau cardiac index
Respiratory Status : Gas Exchange
- Tekanan parsial oksigen
dalam darah arteri PaO2
dalam rentang normal
mencapai skala 5 (no
deviation from normal range).
- Tekanan parsial
karbondioksida dalam darah
arteri PaCO2 dalam rentang
normal mencapai skala 5 (no
deviation from normal range).
- PH darah arteri dalam
rentang normal mencapai
skala 5 (no deviation from
normal range).
- Saturation oxygen dalam
rentang normal mencapai
skala 5 (no deviation from
normal range).
- Tanda-tanda sianosis
mencapai skala 5 (none)
- Klien tidak mengalami
Monitor pulmonary capillary
somnolen mencapai skala 5
(none).
Tissue Perfusion : Peripheral
- Capitary refill pada jari-jari
dalam rentang normal
mencapai skala 5 (no
deviation from normal range).
- Temperature kulit
ekstremitas mencapai skala 5
(no deviation from normal
range).
3. Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan gangguan
mekanisme
penyakit CKD stg
V ditandai dengan
edema paru, sesak
nafas,
Stelah dilakukan askep
selama 5 x 24 jam diharapkan
kelebihan vol. cairan px.
teratasi dengan kriteria hasil :
NOC Label: Fluid balance
Tekanan darah pasien normal
(skala 5)
Masukan dan keluaran
seimbang dalam waktu 24
jam normal (skala 5)
Turgor kulit normal (skala 5)
NIC Label: Electrolyte management
Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
Monitor level serum abnormal elektrolit
Monitor respon pasien dari terapi elektrolit yang ditentukan
NIC Label: Electrolyte monitoring
Monitor ventilasi adekuat
Monitor dari mual dan muntah pasien
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, kreatinin, kadar elektrolit, kadar
hemoglobin, osmolalitas urin)
Monitor serum albumin dan level total protein
NOC Label: Fluid overload
severity
Edema pada tangan normal
(skala 5)
Edema pada kaki normal
(skala 5)
Kebingungan pasien normal
(skala 5)
NOC Label: Respiratory
status
Tingkat respirasi normal
(skala 5)
Irama respirasi normal (skala
5)
Saturasi oksigen normal
(skala 5)
NIC Label: Fluid management
Monitor status nutrisi pasien
Memberikan terapi IV
Mempertahankan intake dan output yang akurat
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor vital sign
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
4. Intoleransi
aktivitas b.d.
penurunan
produksi energi
metabolik,ditandai
dengan keletihan,
Setelah dilakukan tindakan
keperwatan selama ..x24 jam,
pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan kriteria hasil:
NOC Label: Self Care :
ADLs
NIC Label : Activity Therapy
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
sesak nafas, ADL
dibantu keluarga
NOC Label: Toleransi
aktivitas
Fatigue Level
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
3. Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
4. Tidak nampak kelelahan
5. Tidak nampak lesu
6. Tidak ada penurunan nafsu
makan
7. Tidak ada sakit kepala
8. Kualitas tidur dan istirahat
dbn
5. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
6. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
7. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat aktivitas.
8. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat
beban berat, dll.
9. Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien.
10. Batasi jumlah pengunjung.
11. Bantu klien menyusun jadwal istirahat
12. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat
5. Risiko Infeksi
berhubungan
dengan tindakan
Setelah diberikan asuhan
keperawatan …x 24 jam,
diharapkan tanda-tanda
NIC Label : Wound Care
1. Monitor karakteristik luka, seperti warna, ukuran, ada/tidaknya drainase
2. Sediakan tempat perawatan luka insisi
invasif
(pemasanagn
WSD), luka post op
WSD
infeksi tidak ada dengan
kriteria evaluasi:
NOC Label : Wound
Healing : Primary Intension
Tidak terdapat drainase purulen, dengan skala 4-5
Tidak terdapat drainase serous dengan skala 4-5
Tidak terdapat peningkatan temperatur kulit dengan skala 4-5
Keadaan kulit di sekeliling luka tidak kemerahan, skala 4-5 (skala 1: extensive, skala 2: substantial, skala 3: moderate, skala 4: limited, skala 5: none)
3. Gunakan prinsip steril ketika melakukan perawatan luka
4. Instruksikan pasien atau keluarga untuk melihat tanda dan gejala terjadinya infeksi
5. Ganti dressing bila ada eksudat ataupun drainase
6. Catat dan bandingkan secara rutin perubahan yang terjadi pada luka
7. Reposisi pasien 2 jam sekali, jika memungkinkan
8. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika diperlukan