Diagnosa,Nanda,Nic,Noc

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil                    Intervensi

1.      Nyeri akut

berhubungan

dengan agen cedera

fisik (terpasang

WSD) ditandai

dengan pasien

melaporkan nyeri

secara verbal, skala

nyeri 5 (1-10)

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ….x 24

jam diharapkan nyeri

terkontrol, peningkatan

kenyamanan dengan kriteria

hasil :

NOC Label: Pain Control

       Klien melaporkan nyeri

berkurang, skala nyeri 2-3

       Ekspresi wajah tenang &

dapat istirahat, tidur.

       V/S dbn (TD 120/80 mmHg,

N: 60-100 x/mnt, RR: 16-

20x/mnt).

 

NIC Label: Pain Management

1.      Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi).

2.      Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

3.      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

4.      Berikan lingkungan yang tenang

5.      Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.

6.      Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.

7.      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

8.      Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

9.      Monitor vital sign

10.  Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status pertukaran gas klien normal

Airway Management        Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udara

        Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan

membran alveolar kapiler ditandai dengan gas darah arteri abnormal, pernafasan abnormal, pasien mengeluh sesak nafas,RR 24 x/menit.

dengan kriteria hasil:Respiratory Status

-       Respiration rate dalam

rentang normal mencapai

skala 5 (no deviation from

normal range).

-       Ritme pernapasan dalam

keadaan normal mencapai

skala 5 (no deviation from

normal range).

-       Auscultasi suara napas tidak

menunjukkan keabnormalan

mencapai skala 5 (no

deviation from normal range).

-       Saturation oxygen dalam

rentang normal mencapai

skala 5 (no deviation from

normal range).

-       Tanda-tanda sianosis

mencapai skala 5 (none)

-       Klien tidak mengalami

somnolen mencapai skala 5

(none).

        Keluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning

        Catat dan monitor pelan, dalamnya pernapasan dan batuk

        Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan

        Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan

        Regulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan

        Monitor status respiratory dan oksigenasi

Respiratory Monitoring        Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan.

        Monitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau crowing.

        Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi

di sepanjang jalan napas.

        Catat onset, karakteristik dan durasi batuk.

Vital Signs Monitoring        Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan.

        Monitor respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris)

        Monitor suara paru

        Monitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea, kussmaul)

        Monitor warna kulit, temperature dan kelembapan.

        Monitor adanya sianosis pada central dan perifer

Hemodynamic Regulation        Auskultasi suara paru terhadap adanya crackles dan suara lainnya

        Monitor nadi perifer, capillary refill, dan temperature dan warna kulit ekstremitas.

        Monitor cardiac output dan atau cardiac index

Respiratory Status : Gas Exchange

-       Tekanan parsial oksigen

dalam darah arteri PaO2

dalam rentang normal

mencapai skala 5 (no

deviation from normal range).

-       Tekanan parsial

karbondioksida dalam darah

arteri PaCO2 dalam rentang

normal mencapai skala 5 (no

deviation from normal range).

-       PH darah arteri dalam

rentang normal mencapai

skala 5 (no deviation from

normal range).

-       Saturation oxygen dalam

rentang normal mencapai

skala 5 (no deviation from

normal range).

-       Tanda-tanda sianosis

mencapai skala 5 (none)

-       Klien tidak mengalami

        Monitor pulmonary capillary

somnolen mencapai skala 5

(none).

Tissue Perfusion : Peripheral

-       Capitary refill pada jari-jari

dalam rentang normal

mencapai skala 5 (no

deviation from normal range).

-       Temperature kulit

ekstremitas mencapai skala 5

(no deviation from normal

range).

3.      Kelebihan volume

cairan berhubungan

dengan gangguan

mekanisme

penyakit CKD stg

V ditandai dengan

edema paru, sesak

nafas,

Stelah dilakukan askep

selama 5 x 24 jam diharapkan

kelebihan vol. cairan px.

teratasi dengan kriteria hasil :

NOC Label: Fluid balance

       Tekanan darah pasien normal

(skala 5)

       Masukan dan keluaran

seimbang dalam waktu 24

jam normal (skala 5)

       Turgor kulit normal (skala 5)

NIC Label: Electrolyte management

      Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit

      Monitor level serum abnormal elektrolit

      Monitor respon pasien dari terapi elektrolit yang ditentukan

NIC Label: Electrolyte monitoring

      Monitor ventilasi adekuat

      Monitor dari mual dan muntah pasien

       Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, kreatinin, kadar elektrolit, kadar

hemoglobin, osmolalitas urin)

      Monitor serum albumin dan level total protein

NOC Label: Fluid overload

severity

       Edema pada tangan normal

(skala 5)

       Edema pada kaki normal

(skala 5)

       Kebingungan pasien normal

(skala 5)

NOC Label: Respiratory

status

       Tingkat respirasi normal

(skala 5)

       Irama respirasi normal (skala

5)

       Saturasi oksigen normal

(skala 5)

NIC Label: Fluid management

      Monitor status nutrisi pasien

      Memberikan terapi IV

      Mempertahankan intake dan output yang akurat

      Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan

      Pasang urin kateter jika diperlukan

      Monitor vital sign

      Kaji lokasi dan luas edema

      Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

4.      Intoleransi

aktivitas b.d.

penurunan

produksi energi

metabolik,ditandai

dengan keletihan,

Setelah dilakukan tindakan

keperwatan selama ..x24 jam,

pasien bertoleransi terhadap

aktivitas dengan kriteria hasil:

NOC Label: Self Care :

ADLs

NIC Label : Activity Therapy

Energy Management

1.   Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2.   Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

3.   Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas

4.   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

sesak nafas, ADL

dibantu keluarga

NOC Label: Toleransi

aktivitas

Fatigue Level

1.    Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah,

nadi dan RR

2.    Mampu melakukan aktivitas

sehari hari (ADLs) secara

mandiri

3.    Keseimbangan aktivitas dan

istirahat

4.    Tidak nampak kelelahan

5.    Tidak nampak lesu

6.    Tidak ada penurunan nafsu

makan

7.    Tidak ada sakit kepala

8.    Kualitas tidur dan istirahat

dbn

5.   Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

6.   Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

7.   Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat aktivitas.

8.   Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat

beban berat, dll.

9.   Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien.

10.  Batasi jumlah pengunjung.

11.    Bantu klien menyusun jadwal istirahat

12.    Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat

5.      Risiko Infeksi

berhubungan

dengan tindakan

Setelah diberikan asuhan

keperawatan …x 24 jam,

diharapkan tanda-tanda

NIC Label : Wound Care

1. Monitor karakteristik luka, seperti warna, ukuran, ada/tidaknya drainase

2.  Sediakan tempat perawatan luka insisi

invasif

(pemasanagn

WSD), luka post op

WSD

infeksi tidak ada dengan

kriteria evaluasi:

NOC Label : Wound

Healing : Primary Intension

       Tidak terdapat drainase purulen, dengan skala 4-5

       Tidak terdapat drainase serous dengan skala 4-5

       Tidak terdapat peningkatan temperatur kulit dengan skala 4-5

       Keadaan kulit di sekeliling luka tidak kemerahan, skala 4-5 (skala 1: extensive, skala 2: substantial, skala 3: moderate, skala 4: limited, skala 5: none)

3. Gunakan prinsip steril ketika melakukan perawatan luka

4. Instruksikan pasien atau keluarga untuk melihat tanda dan gejala terjadinya infeksi

5. Ganti dressing bila ada eksudat ataupun drainase

6. Catat dan bandingkan secara rutin perubahan yang terjadi pada luka

7. Reposisi pasien 2 jam sekali, jika memungkinkan

8. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika diperlukan