Yang bertandatangan dibawah ini :

K O P S U R A TYang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: NIP

: Alamat

: SerangJabatan

: Memberikan kuasa kepada :

Nama

: ..........................................Alamat

: Untuk pengurusan pembuatan / penerbitan STNK dan BPKB kendaraan bermotor roda tiga merk NOZOMI dengan data kendaraan sebagai berikut :

Merk

: NOZOMIType

:

Jenis

: Model

: Warna

: HIJAUTahun Pembuatan:

Isi Silinder

: Nomor Rangka:

Nomor Mesin

:

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Serang, Nopember 2014 Yang menerima kuasa

Yang memberi kuasa

Materai 6000................................................

.................................