CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASASkala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS)tn. S 10ANORESIKOSKALANILAI SKOR

1Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhirTidak 0Ya 250

2Diagnosis medis sekunder > 1Tidak 0Ya 2525

3Alat bantu jalan : Bedrest dibantu perawat Penopang, tongkat / walker Furniture 0 15 30 0

4Memakai terapi heparin lock/IVTidak 0Ya 250

5Cara berjalan / berpindah Normal/bedrest/immobilasi Lemah Terganggu 0 15 30 0

6Status Mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri 0 150

JUMLAH25 resiko rendah

Catatan :Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :Skopr 0 24 tidak beresiko25-50 resiko rendah 51 resiko tinggi (memakai gelang orange)

CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASASkala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS)Ny BintiNORESIKOSKALANILAI SKOR

1Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhirTidak 0Ya 250

2Diagnosis medis sekunder > 1Tidak 0Ya 250

3Alat bantu jalan : Bedrest dibantu perawat Penopang, tongkat / walker Furniture 0 15 30

15

4Memakai terapi heparin lock/IVTidak 0Ya 250

5Cara berjalan / berpindah Normal/bedrest/immobilasi Lemah Terganggu 0 15 30

30

6Status Mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri 0 15

15

JUMLAH60 resiko tinggi

Catatan :Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :Skopr 0 24 tidak beresiko25-50 resiko rendah 51 resiko tinggi (memakai gelang orange)