Nama:NPM:

Anda adalah seorang dokter yang bertugas di Unit Gawat darurat RS Hasan Sadikin.Seorang laki laki, berusia 48 tahun datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan utama kejang.Kejang dirasakan sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga, bentuk kejangnya kedua lengan dan tungkai kaku sehingga punggung melenting, lamanya beberapa detik. Selama kejang tetap sadar, dan tampak kesakitan. Kejang terjadi secara spontan dan terjadi pula saat dipegang oleh keluarganya.Satu hari sebelum dibawa ke rumah sakit , pasien merasa mulut terasa kaku sehingga sulit dibuka untuk makan, dan saat ini tidak dapat membuka mulutnya. Selain itu leher dan perut juga terasa kaku.

Lima hari sebelum masuk rumah sakit, kaki kanan penderita terkena sabit rumput saat sedang menyabit rumput , ibu jari kaki kanan terdapat luka, dan dibiarkan saja tanpa perawatan.

Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : Composmentis TD : 160/100 mmHg R : 42 x/m N=HR : 124x/m S : 37,5 C

Status lokalis : a/r digiti 1 pedis dekstra : vulnus scissum dengan ukuran 2x2x1 cm, kemerahan, bengkak dan tampak pus.

Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal

Pemeriksaan neurologi:Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-); Kuduk kaku (+)Trismus 2 cm, rhisus sardonikus (+).Perut papan (+) Opistotonus (+)Motorik : dalam batas normalSensorik : dalam batas normalRefleks fisiologis (+)/(+) Refleks patologis (-)/(-)

Pemeriksaan Lab:Darah : dalam batas normalEKG : miokarditis

LEMBAR PENILAIAN UJIAN P3DKASUS TETANUS

Nama Mahasiswa : ______________________________ NPM: _________________Tanggal Ujian : ___________________Penguji : _________________________

NoMateri UjianSubNilaiSkor totalNilai Mahasiswa

1.Anamnesis (kasus)Yang menunjang diagnosis: kejang rangsang dan kejang spontan sulit membuka mulut kakupada leher kaku pada perut port dentre : luka yang tidak dirawat

2222210

2.Pemeriksaan Fisik (kasus) Compos mentis, TD naik, takikardia, takipnea. Kuduk kaku Trismus 2 cm Rhisus sardonikus Perut papan Opistotonus Kejang rangsang dan kejang spontan Luka di kaki sebagai port dentre3111111110

3.Diagnosis (kasus)Kriteria Patel Joag: Memperhatikan 5 hal: (1) trismus, (2) masa inkubasi < 7 hari, (3) periode onset < 48 jam, (4) adanya kejang rangsang/kejang spontan, dan (5) adanya suhu yang > 37,60C Pada pasien ini: Tetanus umum grade IVDasar diagnosis:Trismus (+)Masa inkubasi < 7 hari (+)Onset < 48 jam (+)Kejang rangsang dan kejang spontan (+)Suhu > 37,60C (-)

5

316

Kriteria Abblet: Grade I (ringan) :trismus ringan sampai sedang, spasme umum, tidak ada gangguan respirasi Grade II (sedang): trismus sedang, rigiditas jelas, respirasi terganggu (takhipneu; 30 35 x/menit), disfagia ringan Grade III (berat): trismus berat, rigiditas umum, spasme otot sering dan lama, respirasi > 40 x/menit, disfagia berat, takikardia > 120 x/menit, terdapat gangguan otonom Grade IV (sangat berat): grade III dengan badai otonom yang melubatkan sistem kardiovaskuler (hipertensi berat dengan diastol > 110 mmHg diselingi dengan hipotensi berat dengan sistole < 90 mmHg) Pada pasien ini : Tetanus umum grade III5

3

4.Penatalaksanaan Umuma. Debridement luka untuk mengeliminasi kuman penyebabb. Pemasangan NGT untuk menjamin intakec. Oksigen 3 4 Liter/menitd. Jika disotonomia memberat, pikirkan perawatan di ICU

3

312

20

Khususa. Pemberian antibiotik untuk membunuh kuman: Terapi terpilih Metronidazol, alternatif: penisilin, tetrasiklinb. ATS 10.000 IU atau HTIG 500 IU intramuskuler untuk menetralisasi toksin yang beredar dalam darahc. Diazepam untuk mengatasi spasme otot yang berlebihan. Dosis sesuai berat penyakit, maksimal 250 mg/24 jamd. TT saat pulang dan diulang (sebagai booster) 4 6 minggu kemudian

3

3

3

2

5.Komplikasi Gagal nafas Miokarditis Infeksi sekunder: paru-paru, ISK, sepsis Disotonomia Fraktur vertebra Rabdomiolisis Gangguan elektrolit11111117

6.PrognosisTergantung beberapa hal: Stadium penyakit makin berat, makin buruk Usia usia tua atau sangat muda, prognosis buruk Port dentre di daerah kepala, prognosis lebih buruk Kecepatan mendapatkan pengobatan

Pada pasien ini prognosis buruk (usia tua, grade tinggi, sudah ada gejala disotonomia

11

1

1

15

7.Prevensi Imunisasi (program pemerintah): untuk ibu hamil, dan kelompok2 usia (DPT, DT, TT) Perawatan luka Pemberian vaksin setelah luka yang dicurigai3

115

8.PerformanceSistematikaKemampuan bicaraEtika2125

9.Pengetahuan Dasar22

a. Etiologi: Clostridium tetaniBatang gram positif, berbentuk spora atau vegetatif. Spora dapat bertahan lama di tanah.Bentuk vegetatifnya obligat anaerob.Menghasilkan endotoksin.3

9b. Patogenesis Toksin yang dihasilkan C. tetani: tetano lisin dan tetanospasmin. Yang berhubungan dengan tetanus adalah tetanospasmin2

Tetanospasmin dapat menyebar melalui beberapa jalan, yaitu: Retrograde axonal transport jalur penyebaran utama Melalui sistem limfatik Diabsorpsi melalui pembuluh darah menyebar ke otot tidak bisa menembus BBB3

Mencapai medulla spinalis bagian ventral dan lateral dan batang otak toksin masuk ke celah presinaptik berikatan dengan membran presinaptik penghambatan neurotransmitter inhibitor (GABA dan glisin)4

- Cetusan listrik di medulla spinalis / batang otak tidak diikuti relaksasi terjadi cetusan berulang dan berlebihan rigiditas, spasme berulang, gangguan otonom (misalnya hipertensi dan takikardi).4

c. Membedakan kejang dan spasme otot: Kejang umum tonik klonik disertai penurunan kesadaran, sementara spasme otot berlebih tidak. Pada tetanus yang terjadi adalah spasme otot2

d. Tipe tetanus Tetanus umum: mempunyai pola ascending, gejala awal trismus diikuti kaku pada leher, sulit menelan, dan kaku pada otot perut, punggung, yang dapat berlanjut menjadi spasme umum Tetanus lokal: spasme otot di daerah luka Tetanus sefalik: umumnya terjadi jika port dentre di kepala, dan gejala terbatas pada saraf kranial. Dapat berkembang menjadi tetanus umum. Tetanus neonatorum: tetanus pada bayi baru lahir, umumnya karena ibu tidak diimunisasi saat hamil, port dentre luka sayatan1

11

1

JUMLAH100

NILAI UJIANAngkaHuruf mutu

56 59C

60 63C+

64 67C++

68 72B

73 77B+

78 79B++

80 100A

Nama : Ny. N Usia : 30 tahunPekerjaan : karyawati

ANAMNESAKeluhan Utama : nyeri kepalaRiwayat Penyakit Sekarang :Sejak kurang lebih 7 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri timbul kadang satu sampai dua kali sebulan. Nyeri terasa seperti di tekan terutama dikepala bagian belakang dan leher terasa pegal dan umumnya timbul bila pasien mendapat banyak pekerjaan yang harus diselesaikan pada waktu yang tepat atau bila kurang tidur. Pasien kadang merasa sulit tidur. Saat terasa nyeri pasien masih dapat pergi ke kantor dan melakukan pekerjaannya seperti biasa, walaupun kadang terganggu nyeri. Nyeri kepala berlangsung kurang lebih dua jam tetapi pernah sampai beberapa hari. Nyeri dapat menghilang dengan sendirinya atau minum obat warung. Keluhan mual atau muntah selama ini disangkal dan merasa tidak terganggu dengan adanya suara bising, kadang merasa terganggu dengan cahaya. Sejak 6 hari yang lalu kembali terasa nyeri kepala sepert tertindih terus menerus terutama di kedua sisi belakang kepala dan leher serta pundak terasa pegal. Nafsu makan menjadi berkurang, mual atau muntah disangkal.Tidak ada keluhan lemah anggota gerak, baal dikepala atau tubuh, gangguan penglihatan, penglihatan ganda, mulut mencong sesisi dan bicara rero. Kesadaran baik. Tidak ada riwayat demam. Tidak ada kejang. Nyeri tidak berhubungan dengan haid.

Riwayat penyakit dahulu :Menderita keganasan disangkalTidak pernah trauma Kepala

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : kesadaran : kompos mentis. Tensi : 110/70 mmHg. Nadi : 80/menit reguler, isi cukup. Respirasi : 16/menit, teratur. Suhu : 36,2 C.

Status interna :Kepala : pulsasi A. Temporalis superfisialis (+)/(+), nyeri tekan (-)/(-) Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesarThorak : paru dan jantung dalam batas normalAbdomen : datar, hepar/lien tidak teraba membesarEkstremitas : edema (-) / (-)

Status neurologik :Rangsang meningeal : kaku kuduk (-). Lasseque/Kernig/Brudzinski I,II (-)/(-)Saraf otak : ODS : pupil bulat, isokor, 3mm, refleks cahaya (+)/(+) Gerak bola mata baik ke segala arah Funduskopi : ODS papil batas tegas. A/V: 2/3. Perdarahan(-) Gerakan wajah simetris. Lidah posisi di tengah.Motorik : kekuatan 5/5 5/5 Spasme otot sternokleidomastoideus dan trapezius (+)Sensorik : tidak ditemukan kelainanRefleks fisiologik : biceps (+)/(+). Triceps (+)/(+). APR (+)/(+). KPR (+)/(+)Refleks patologik : Babinski (-)/(-)Fungsi luhur : baikVegetatif : tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : darah rutin normalCT sken : dalam batas normal

PENILAIAN UJIAN P3D NYERI KEPALA

Nama mahasiswa : ..................................................................NPM : ...................................................................Tanggal : .......................................Nama Penguji : ...................................................................

Skor subskorNilai item

I. DEFINISI dan KLASIFIKASI :

- Difinisi : Nyeri kepala (NK) adalah nyeri yang terasa di kepala, khususnya nyeri dari orbita sampai oksipital

- Klasifikasi headache 1.The Primary Headaches : - Migraine - Tension-type headache (TTH) - Cluster headache - Other primary headaches

2. The Secondary Headaches : - Headache attributed to head and/or neck trauma - Headache attributed to cranial or cervical vascular disorders - Headache attributed to non-vascular intracranial disorders - Headache attributed to a substance or its withdrawal - Headache attributed to infection - Headache attributed to disorder of homoeostasis - Headache or facial pain attributed disorder of cranial, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures - Headache attributed to psychiatric disorders

3. Cranial Neuralgias, central & primary facial pain & other headache: - Cranial neuralgias & central causes of facial pain - Others headache, cranial neuralgias & central or primary facial pain

15

2

4

8

1

1111

1111111

1

II. PATOMEKANISME NYERI KEPALA Mampu menyebutkan struktur peka nyeri di kepala : - Kulit, jaringan subkutan, otot - Arteri ekstrakranial, A. karotis segmen intracranial - Arteri didalam duramater,piamater, arachnoid - Sinus venosus, struktur perikavernosa - Duramater di dasar otak - N. II, III, V, IX, X dan N spinalis C 1,2.3 - Periosteum tengkorak - Telinga, mata, kavum nasi, sinus, gigi, orofaring

Mampu menyebutkan beberapa mekanisme nyeri kepala: - Spasme, trauma, inflamasi otot kranial atau servikal - Traksi, distensi, dilatasi arteri intrakranial. - Distensi, dilatasi, inflamasi arteri ekstrakranial - Traksi, pergeseran vena intrakranial atau duramater - Iritasi meningeal - Peningkatan/Penurunan tekanan intrakranial , lesi desak ruang - Kompresi, traksi, inflamasi saraf otak atau saraf spinal C - Faktor humoral : serotonin - Faktor sentral : sistem kontrol nyeri endogen - Aktivasi sistem trigeminovaskuler - letupan paroksismal parasimpatis N petrosal superf. Dan ganglion sfenopalatina - Penyakit/kelainan di scalp, wajah, telinga,hidung,mata,leher208

12

11`111111

111111111111

III. ANAMNESA Mampu menyingkirkan tanda bahaya NK pada pasien ini : - Nyeri kepala awitan > 50 tahun (-) - Nyeri kepala awitan tiba2 dan berat (-) - Nyeri kepala progresif bertambah berat (-) - Nyeri kepala (baru) pada keganasan/HIV (-) - Bangkitan (-) - Gangguan kesadaran (-) - Defisit neurologik fokal (-)

Mengetahui anamnesa yang mendukung untuk diagnostik pasien - Nyeri kepala seperti ditekan, pegal , tertindih - Lama nyeri kepala (beberapa jam- hari) - Intensitas nyeri : sedang (dapat kerja walau terganggu) - Lokasi : bilateral (seluruh kepala, kedua sisi ) - Tidak ada mual/muntah - Tidak ada fonofobia/ walau kadang fotofobia - Diduga tidak ada kelainan struktural/metabolik - Frekwensi nyeri < 15/bulan (2-3x/bulan) dan < 3 bulan

Mengetahui faktor pencetus nyeri kepala pada pasien ini : - Stres ( banyak pekerjaan dg waktu tepat) - Kurang tidur208

8

5

1112111

11111111

32

IV. PEMERIKSAAN FISIK dan PENUNJANG Mampu menyingkirkan tanda bahaya NK pada pasien ini : - Demam, A temporalis superf. baik, kelainan sistemik lain (-) - Gangguan kesadaran (-) - Rangsang meningeal/ kaku kuduk (-) - Funduskopi : papil edema (-) - Defisit neurologik fokal (-)

Mampu mengenal adanya spasme otot perikranial CT Scan normal Lab. Normal105

321

11111

V. DIAGNOSIS Tension type headache (NK tipe tegang) Episodik Dengan kelainan perikranial10532

VI. PENATALAKSANAAN Terapi farmaka : Terapi abortif : - Asetaminofen 3 - 4 x 500-1000/mg atau ASA3x 500mg atau NSAID, mis ibuprofen 2x 400-800mg p.r.n (2-3 hari/minggu) - Relaksan otot : tizanidin 2-3x2mg atau eperison 2-3x50mg

Terapi preventif : - menyebut pasien ini tidak perlu terapi preventif/ amitriptilin Alasan : nyeri kepala episodik (