Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis
1/5
F O R M U L I R R E K A
M M E D I S
N
ONO RM FORMULIR
1 RM RJ 01 FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
2 RM RJ 01.0 FORMULIR KLINIK KECANTIKAN
3RM RJ 01.1
FORMULIR PENETAAN DOKTER PENANGGUNG JAWABPELAYANAN ( DPJP )
RAWAT JALAN
4 RM RJ 02 FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN DI POLIKLINIK RAWAT JALAN
RM RJ 01.3 FORMULIR ODONTOGRAM
! RM RJ 03 FORMULIR POLIKLINIK KIA PENGAKJIAN KEBIDANAN
"RM RJ
03.01FORMULIR POLIKLINIK KIA ASUHAN IBU DAN ANAK
# RM RJ 04 FORMULIR BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN
$ RM IGD FORMULIR INSTALASI GAWAT DARURAT
10 RM 01 FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
11 RM 01.1 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI
12 RM 1.1 FORMULIR ASESMEN ADMISI PASIEN RAWAT INAP
13 RM 1.2FORMULIR ASESMEN AWAL DOKTER PENNAGGUNG JAWAB
PELAYANAN( DPJP )
14 RM 1.3FORMULIR PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN ( DPJP )RAWAT INAP
1 RM 02 FORMULIR RESUME
1! RM 03 FORMULIR CATATAN KEPERAWATAN
1" RM 04 FORMULIR PERJALANAN PENYAKIT DAN PERINTAH DOKTER
1# RM 04.1 FORMULIR LEMBAR KONSULTASI % RAWAT BERSAMA
1$ RM 4.2 FORMULIR BUKTI PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
20 RM 4.3 FORMULIR ASESMEN DAN INTER&ENSI RESIKO JATUH
21 RM 4.4 FORMULIR ASESMEN DAN INTER&ENSI NYERI
22 RM 0 FORMULIR KARTU TERAPI
23 RM 0.1 FORMULIR TINDAKAN FISIOTERAPI
8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis
2/5
F O R M U L I R R E K A
M M E D I S
24 RM 0.2 FORMULIR LEMBAR ASUHAN GI'I
2 RM 0.3 FORMULIR HASIL KONSELING
2! RM 0.4 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
2" RM 0!.4 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK BAYI 0 2# HARI
2# RM 0!.01FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT
DARURAT.
2$RM
0!.01.01FORMULIR ASKEP GANGGUAN JALAN NAFAS DI INSTALASI
GAWAT DARURAT
30RM
0!.01.02FORMULIR ASKEP GANGGUAN PERNAFASAN DI INSTALASI
GAWAT DARURAT
31RM
0!.01.03
FORMULIR ASKEP GANGGUAN SIRKULASI DI INSTALASI DAWAT
DARURAT
32RM
0!.01.04
FORMULIR ASKEP GANGGUAN ELIMINASI DAN PELEPASAN DIINSTALASI
GAWAT DARURAT
33RM
0!.01.0FORMULIR ASKEP GANGUAN INTOKSIKASI DI INSTALASI
GAWAT DARURAT
34RM
0!.01.0"
FORMULIR ASKEP GANGGUAN MUSKULOS KELETAL DIINSTALASI DAWAT
DARURAT.
3RM
0!.01.0#FORMULIR ASKEP GANGGUAN ONBSGYN DI INSTALASI GAWAT
DARURAT
3!
RM
0!.01.0$
FORMULIR ASKEP GANGGUAN SISTEM SARAF DI INSTALASI
GAWAT DARURAT
3"RM
0!.01.10
FORMULIR ASKEP GANGGUAN THERMOREGULASI DI INSTALASIGAWAT
DARURAT
3#RM
0!.0".3FORMULIR LEMBAR PENGAWASAN KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN
3$RM
0!.0".4FORMULIR LEMBAR BALANCE CAIRAN
40 RM 0# FORMULIR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
41 RM 0$ FORMULIR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
42 RM 0$.1 FORMULIR PENEMPELAN HASIL ECG43 RM 0$.2 FORMULIR RUANG PERAWATAN KHUSUS
44 RM 10 FORMULIR SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
4 RM 10.1 FORMULIR SURAT PENOLAKAN TINDAKAN
4! RM 11 FORMULIR PERSIAPAN OPERASI DI RUANGAN
4" RM 11.1 FORMULIR ASESMEN PRA OPERASI% TINDAKAN
8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis
3/5
F O R M U L I R R E K A
M M E D I S
4# RM 11.2 FORMULIR SURGICAL SAFETY CHECKLIST
4$ RM 11.3 FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PRA OPERASI
0 RM 11.4 FORMULIR PROGRAM OPERASI
1 RM 12 FORMULIR LAPORAN OPERASI
2 RM 13 FORMULIR LAPORAN ANESTESIA
3 RM 14 FORMULIR SURAT PENGANTAR % PERINTAH RAWAT INAP
4 RM 14.1 FORMULIR SURAT RUJUKAN PENDERITA
RM 14.2 FORMULIR SURAT IJIN PULANG
! RM 14.3
FORMULIR SURAT PERNYTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN
SENDIRI% APS
" RM 14.4 FORMULIR SURAT RUJUKAN INTERNAL
# RM 14. FORMULIR SURAT JAWAB RUJUKAN
$ RM 14..1 FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN DIRUJUK
!0 RM 14..2 FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN RUJUK
!1 RM 1 FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
!2 RM 1! FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
!3 RM 1!.1
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN DATANG SUDAH
MENINGGAL
!4 RM 1" FORMULIR IDENTITAS PASIEN
! RM 1# FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANG
!! RM 1$FORMULIR PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT JALAN UNTUK
MENERIMAPELAYANAN KESEHATAN
!" RM 1$.1FORMULIR PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT INAP UNTUK
MENERIMAPELAYANAN KESEHATAN.
!# RM 1$.2 FORMULIR SURAT PERNYATAAN PASIEN RAWAT INAP
!$ RM 1$.3 FORMULIR SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS
"0 RM 1$.4FORMULIR SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIRAWAT
SATUKELASDIBAWAH HAK KELAS PERAWATAN.
"1 RM 1$. FORMULIR SURAT PERMINTAAN PINDAH KELAS
8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis
4/5
F O R M U L I R R E K A
M M E D I S
"2 RM 21 FORMULIR PESAN PASIEN PULANG
"3 RM 21.1 FORMULIR SURAT PESANAN KONTROL RAWAT JALAN
"4 RM 22 FORMULIR PESAN PASIEN PINDAH RUANG
" RM 23FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN
INFORMASI.
"! RM 23.1FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN
INFORMASIOPERASI ATAU TINDAKAN
"" RM 23.2.1FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN
INFORMASI
ANESTESI REGIONAL
"# RM 23.2FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN
INFORMASIANESTESI UMUM.
"$ RM 23.3FORMULIR PENDIDIKAN PSIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN
INFORMASI TRANFUSI DARAH
#0 RM 23.4FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN
INFORMASIDNR
#1 RM 23.FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN
INFORMASI
UNTUK KEMOTERAPI
#2 RM 23.!FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI
PASIEN KELASORANGE
#3 RM 23.!.1FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI
PASIEN BARUKELAS UNGU
#4 RM 23.!.2FORMULIR EPNDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMSI
PASIEN BARURUANG KELAS MERAH
# RM 23.!.3FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI
PASIEN BARUKELAS KUNING
#! RM 23.!.4FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI
PASIEN BARUKELAS PUTIK
#" RM 23."FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIANINFORMASI KRITERIA MASUK ICU
## RM 23.".1FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIANINFORMASI KRITERIA KELUAR ICU
8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis
5/5
F O R M U L I R R E K A
M M E D I S
#$ RM 24 FORMULIR LEMBAR PERMINTAAN FISIOTERAPI
$0 RM 24.1FORMULIR DOKUMEN PENGHITUNGAN INSTRUMEN KAMAR
OPERASI
$1 RM 24.2FORMULIR BUKTI PENYERAHAN HASIL OPERASI ( AMPUTASI%
IMPLANT )
$2 RM 24.3 FORMULIR PENITIPAN ABRANG BERHARGA MILIK PASIEN
$3 RM 2 FORMULIR SUR&EILANS INFEKSI RUMAH SAKIT
$4 RM 2.1 FORMULIR TEMUAN SUR&EILANS