CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTEKdinaskesehatan.boyolali.go.id/arsip/2018/06/PERMOH.pdf · 7...
1
CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTEK Nama Apotek : Alamat Apotek : Nomor Telephone Apotek : Nama APA : Nomor SIPA : Alamat APA : Nomor Telephone APA : No Syarat Permohonan Cek Kelengkapan Keterangan Ada Tidak Ada 1 Surat Permohonan Penutupan Apotek ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali 2 Asli dan Fotocopy SIA 3 Asli dan Fotocopy SIPA 4 Asli dan Fotocopy SIPTTK 5 Fotocopy KTP APA 6 Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dan PSA 7 Berita Acara Pemusnahan Resep dan barang – barang administrasi lainnya 8 Berita Acara Pengamanan Narkotika dan Psikotropika 9 Berita Acara Pemusnahan Obat 10 Berita Acara serah terima pengelolaan obat antar apotek 11 Berita Acara Pengamanan Obat Keras dan Bahan Berbahaya Tanggal berkas diterima : Tanggal berkas diverifikasi : Diverifikasi oleh :
Transcript of CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTEKdinaskesehatan.boyolali.go.id/arsip/2018/06/PERMOH.pdf · 7...
CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTEK
Nama Apotek :Alamat Apotek :Nomor Telephone Apotek :Nama APA :Nomor SIPA :Alamat APA :Nomor Telephone APA :
No Syarat Permohonan Cek Kelengkapan Keterangan
Ada Tidak Ada
1 Surat Permohonan Penutupan Apotek ditujukankepada Kepala Dinas Kesehatan KabupatenBoyolali
2 Asli dan Fotocopy SIA3 Asli dan Fotocopy SIPA4 Asli dan Fotocopy SIPTTK5 Fotocopy KTP APA6 Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dan PSA7 Berita Acara Pemusnahan Resep dan barang –
barang administrasi lainnya8 Berita Acara Pengamanan Narkotika dan
Psikotropika9 Berita Acara Pemusnahan Obat
10 Berita Acara serah terima pengelolaan obat antarapotek
11 Berita Acara Pengamanan Obat Keras dan BahanBerbahaya
Tanggal berkas diterima :
Tanggal berkas diverifikasi :
Diverifikasi oleh :
