Cek List Visitasi RSU Sumekar

download Cek List Visitasi RSU Sumekar

of 13

Transcript of Cek List Visitasi RSU Sumekar

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    1/13

    CEK LIST

    VISITASI PERIZINAN RUMAH SAKIT

    SUMEKAR SUMENEP

    Jl. Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Ti!r

    SUMENEP

    "#$%

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    2/13

    La&iran $

    C'k Li() Vi(i)a(i P'ri*inan RSU SUMEKAR SUMENEP

    +ATA UMUM

    1 Nama Rumah Sakit RSU Sumekar  

    2 Alamat Rumah Sakit Jl. Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Timur  

    3 Pemilik Rumah Sakit aya!an A!ri "u!a#a Sumene$

    % Alamat Pemilik Rumah Sakit Jl. &". 'an!yur no.1%3 Sumene$( Jeni! Rumah Sakit RS U'U'

    ) &ela! Rumah Sakit &ela! *

    + Jeni! ,jin yang *iajukan ,jin -aru

    *irektur Rumah Sakit a. Nama /

     0. Pen#i#ikan /

    9 Lua! Tanah a. Sertiikat "ak 'ilik"-

    Lua! tanah /

    Lua! 0angunan /

     0. ,'- / Untuk men#irikan RS

    14 Lua! -angunan Ukuran lua! / +.994 '2

    Tem$at $arkir /

    Pagar /

    11 Untuk 0angunan -ertingkat/

    • Jumlah tingkat

    • Lua! lantai #a!ar 

    5

    12 Jumlah tem$at ti#ur 

    KETENA,AAN

    J'ni( T'naga Jl R'kr!)'n-

    /T -- PT --- K')

    *okter S$e!iali! RS Lain

    *okter Umum

    *okter igi 5 RS Lain

    Pera6at-i#an Pera6at /

    -i#an /

    Pera6at /

    -i#an /

    Tenaga &e!ehatan Lain

     Non 'e#i!

    Lain5lain

    &eterangan/

    78 Rekrutmen #ituli! #ari/ rumah !akit lain &emke! *e$artemen lain Pen!iunan

    TN,&e$oli!ian -LU* #ll

    778 :T ; :ull Time

    7778 PT ; Part Time

    MANAJEMEN RUMAH SAKIT

    No KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2S'4!)kan

    1 A$akah rumah !akit !u#ah mem$unyai !truktur 

    organi!a!i yang !ekurang5kurangnya meli$uti 0i#ang

     $elayanan me#ik 0i#ang $elayanan ke$era6atan $elayanan $enunjang rekam me#i! komite me#ik.

    -ila !u#ah mohon #i!e0utkan nama $enanggung

     ja6a0 0i#ang50i#ang ter!e0ut #an kualiika!inya

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    3/13

    • Pen#i#ikan

    • Se0utan Ja0atannya

     0. -i#ang $elayanan ke$era6atan

    •  Nama

    • Pen#i#ikan

    • Se0utan Ja0atannya

    =. -i#ang $elayanan $enunjang

    •  Nama

    • Pen#i#ikan

    • Se0utan Ja0atannya

    #. &omite 'e#ik 

    •  Nama

    • Pen#i#ikan

    • Se0utan Ja0atannya

    e. -agian Rekam 'e#i!

     Nama• Pen#i#ikan

    • Se0utan Ja0atannya

    2 A$akah rumah !akit !u#ah mem$unyai uraian tuga!

     $ro!e#ur manual #an lain5lain>

    1a

    3 A$akah rumah !akit !u#ah mem$unyai hospital-by

    laws !e!uai P'& +(( tahun 2411>

    1a

    % A$akah rumah !akit !u#ah mem$unyai !i!tem

    ke!elamatan kerja ke0akaran #an ke6a!$a#aan

     0en=ana>

    ang #imak!u# !i!tem &53 #i!ini a#alah rumah !akitmem$unyai alat komunika!i alat $ema#am ke0akaran

     0angunan yang mem$erhatikan a!$ek keamanan

     $a!ien #an ke0ijakan $ro!e#ur tentang &53

    1a

    1a

    ( -agaimana $rogram kerja $eningktan mutu RS

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    4/13

    &ulit @ &elamin Poli 'ata Poli Anak Poli Penyakit

    *alam Poli -e#ah Poli &an#ungan Poli ?rtho$e#i.

    e Sarana Pra!arana #an $eralatan =ek #engan in!trument !el 

    a!!e!men #an kon#i!i #i la$angan

    1a

    *ata lain yang men#ukung $elayanan 1a

    No KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2S'4!)kan

    " PELA1ANAN ,AWAT +ARURAT

    5 Pera6at

    a A$akah rumah !akit mam$u mem0erikan $elayanan ga6at

    #arurat !$e!iali!tik 0i#ang 0e#ah o0!tentri= #an ginekologi

    #an !$e!iali! lain #an !u0 !$e!iali!>

    -ila ti#ak mohon #a$at #ijela!kan $elayanan ga6at

    #arurat yang mam$u #ilak!anakan oleh rumah !akit/

    1a

     0 A$akah rumah !akit mem$unyaitelah menyia$kan #okter 

     jaga 2% jam>

    1a

    = Total #okter jaga #an total #okter jaga yang terlatih

    kega6at #aruratan

    "

    # A$akah rumah !akit mem$unyaitelah menyia$kan $era6at

     jaga 2% jam #i unit ga6at #arurat>

    Total $era6at #an total yang terlatih kega6at #aruratan

    1a

    "

    e ek ak!e! ,* alur menuju ra6at ina$ kon#i!i ruangan

    !e=ara umum. 8

    1a

    A$akah !u#ah a#a ke0ijakan #an $ro!e#ur5$ro!e#ur untuk 

    tin#akan $enanganan ga6at #arurat>

    1a

    g A$akah a#a !arana komunika!i T'l'&6on'

    h A$akah a#a am0ulan! untuk rujukan $a!ien> A3a

    i A$akah a#a $eralatan5$eralatan yang #a$at melakukan

    tin#akan5tin#akan re!u!ita!i kar#io5$ulmoner #an untuk 

     $enyelamatan hi#u$> C =ek !e!uai !el a!!e!ment

    A3a

    No KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2S'4!)kan

    " PELA1ANAN ,AWAT +ARURAT

     j A$akah ter!e#ia o0at5o0atan untuk $enanggulangan ga6at

    #arurat $a#a emergen=y trolley>

    A3a

    k PDRALATAN *, ,*

    5 *= !ho=k/

    5 Re!u!itation !et 0ayi #an #e6a!a/

    5 'inor !urgery !et #an he=ting !et/

    5 ?k!igen !entralmo0ile/5 &ur!i ro#a/

    5 ynekologi !et/

    5 Pul!e oEymetri/

    5 D&/

    5 Su=tion $um$/

    5 TT Pa!ien/

    5 -ran=ar#/

    5 ,nu!e $um$/

    7

    8

    8

    88

    8

    8

    8

    8

    TT

    "

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    5/13

    5 Syrenge $um$/

    5 'inor lam$lam$u tin#akan/

    5 Ne0uliFer/

    5 &ur!i Ro#a/

    5 Laryngo!=o$e 0ayi #an #e6a!a/

    7

    $

    $

    7

    "

    $ (') 2 $ (')

    No KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2S'4!)kan

    " PELA1ANAN ,AWAT +ARURAT

     j A$akah ter!e#ia o0at5o0atan untuk $enanggulangan ga6at

    #arurat $a#a emergen=y trolley>

    A3a

    k PDRALATAN *, ,*

    5 *= !ho=k/ 5

    5 Re!u!itation !et 0ayi #an #e6a!a/ G

    5 'inor !urgery !et #an he=ting !et/ G

    5 ?k!igen !entralmo0ile/ G

    5 &ur!i ro#a/ G

    5 ynekologi !et/ G

    5 Pul!e oEymetri/ 5

    5 D&/ G

    5 Su=tion $um$/ G

    5 TT Pa!ien/ G5 -ran=ar#/ G

    5 ,nu!e $um$/ G

    5 Syrenge $um$/ G

    5 'inor lam$lam$u tin#akan/ G

    5 Ne0uliFer/ G

    5 &ur!i Ro#a/ G

    5 Laryngo!=o$e 0ayi #an #e6a!a/ 5

    Ti3ak 

    1a 04ayi $ (')5

    3':a(a $(')

    1a 0 $(')

    1a 0

    1a 0"

    1a 0$

    1a 0$ (')

    1a891a

    1a

    1a

    Ti3ak 

    Ti3ak 

    1a

    1a

    1a

    Ti3ak 

    No KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2S'4!)kan

    ; PELA1ANAN RAWAT INAP

    a A$akah $elayanan ra6at ina$ #ilak!anakan oleh #okter 

    !$e!iali!tik>

    -ila ya !e0utkan $elayanan !$e!iali!tik yang 0i!a

    #ilak!anakan oleh rumah !akit/

    5 S$e!iali! -e#ah5 S$e!iali! Penyakit *alam

    5 S$e!iali! Anak 

    1a

    S&'(iali(

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    6/13

    #engan lua! lantai ruang

    i!ola!i ..........................................................................

    # A$akah a!ilita! $era6atan !u#ah !e!uai #engan !tan#ar 

    a!ilita! ruang $era6atan>

    -ila ya 0era$akah $er0an#ingan jumlah ti#ur #engan lua!

    lantai untuk ruang $era6atan ................................................

    A3a5 )')a&i )i3ak 

    ('!a 3il'ngka&i

    h A$akah !etia$ ruangan !u#ah melak!anakan PP,RS !e!uai

    !tan#ar>

    S!3a6

    i A$akah toilet #an tem$at ti#ur $a!ien #ilengka$i #engan

     0el yang #ihu0ungkan #engan nur!e !tation #an $intu #a$at

    #i0uka #ari luar>

    Hanya 4'l )'&a)

    )i3!r &a(i'n yang k'

    n!r(' ()a)ion

     j A$akah $era6at #an 0i#an menggunakan a!uhanke$era6atan #an a!uhan ke0i#anan #alam melakukan

     $elayanan>

    1a

    k A$akah $era6at #an 0i#an melakukan #okumenta!i

    ke$era6atan #an #okumenta!i ke0i#anan>

    1a

    No KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2S'4!)kan

    PERAWATAN INTENSI/

    *a!ar/P'& 1++ tahun 2414 tentang ,U #an P'& 3% Tahun 2414 tentang "U

    a A$akah $era6atan inten!i$era6atan kriti! #ilak!anakan

    oleh #okter !$e!iali!>

    -ila ya mohon #i!e0utkan jeni! !$e!iali!nya/

    5 S$e!iali! Penyakit *alam

    5 S$e!iali! -e#ah

    5 S$e!iali! ?rtho$e#i

    5 S$e!iali! ana!te!i

    5 S$e!iali! Anak 

    5 S$e!iali! ?0!gyn

    1a

    8

     0 -ila ja6a0an #i ata! ti#ak a$akah $era6atan

    inten!i$era6atan kriti! #ilak!anakan oleh #okter umum>

    -ila ya !e0utkan jeni! $elatihan yang telah #i$unyai oleh

    #okter umum #an $era6at/

    >CLS5 PP,+

    = A$akah telah ter!e#ia $era6at yang terlatih #alam 0i#ang

     $era6atan inten!ikriti!>

    1a

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    7/13

    -ila ya !e0utkan jeni! $elatihan yang telah #iikuti oleh

     $era6at/

    5 Pelatihan ,U @ ,U

    5 Pelatihan D

    5 Pelatihan -LS

    5 Pelatihan Re!u!ita!i Neonatu!

    8

    8

    8

    N

    oKRITERIA

    K')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kand A$akah !u#ah a#a S?P untuk $elayanan inten!i>

    -ila ya !e0utkan S?P yang telah a#a/

    - S?P tentang tin#akan #i ruang "U

    1a

    1a

    e A$akah rumah !akit telah telah mem$unyai $era6at

    #engan $en#i#ikan !arjana ke$era6atan

    1a

    f  A$akah a#a $eralatan yang #a$at memantau #an

    memonitoring teru! meneru! ung!i5ung!i Bital $a!ien/- *ei0rilator/

    - -e# !ite monitor/

    - ?Eygen =entral mo0ile/

    - DD D&/

    - ?0at emergen=y

    - entilator/

    - Laryngo!=o$e/

    - Su=tion $um$/

    - ,nu!ion $um$/

    - Syringe $um$/

    - -e# ele=tri=/-  Ne0uliFer/

    7

    8

    8

    8

    8

    7

    8

    8

    8

    8

    8

    8

    N

    oKRITERIA

    K')'ranagn

    01a2Ti3ak2('4!)kan% PELA1ANAN REHA>ILITASI ME+IK 

    a A$akah rumah !akit mam$u melak!anakan reha0ilita!i

    me#i=>

    Pelayanan reha0ilita!i a$a !aja yang #i0erikan /

    !e0utkan- Si!tem kar#ioBa!kuler 

    - Si!tem $ernaa!an

    - Si!tem neoromu!=ular 

    - Reha0ilita!i mental #an !$iritual

    -ila ya !e0utkan kualiika!i $etuga! yang

    mem0erikan $elayanan .....................................

    Ti3ak 

    b Peralatan untuk i!iotera$i =ek !e!uai in!trumen !el

    a!!e!ment

    Ti3ak 

    PELA1ANAN PENUNJAN, ME+IK 

    No KRITERIAK')'rangan

    0ya 2 )i3ak2 ('4!)kan

    $ LA>

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    8/13

     $art time8

    Statu! ke$ega6aian..................................

     0 -ila ja6a0an #i ata! ti#ak a$akah $enanggung ja6a0

     $elayanan la0oratorium #okter umum>

    -ila ya !e0utkan jeni! $elatiahan yang $ernah #i ikuti #an

    !tatu! ke$ega6aiannya

    1a

    # A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melak!anakan

     $emerik!aan hemo!tati!>

    1a

    e A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melka!anakan

     $emerik!aan urin #an =airan tu0uh lainnya

    1a

    A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melka!anakan

     $emerik!aan tinja

    1a

    g A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melak!anakan

     $emerik!aan kimia klinik 

    1a

    h A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melaka!anakan

     $emerik!aan imunologi

    1a

    i A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melak!anakan

     $emerik!aan mikro0iologi 0iakan

    1a

     j A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melak!anakan

    uji ke$ekaan kuman

    1a

    k A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melak!anakan

     $emerik!aan $ara!itologi

    1a

    l A$akah la0oratorium rumah !akit mam$u melak!anakan

     $emerik!aan $atologi anatomi

    Ti3ak 

    m A$akah la0oratorium rumah !akit ter!e#iaakan #i!e#iakan

    !elama 2% jam

    1a

    n A$akah a#a anali! k!ehatan >

    -ila ya !e0utkan jumlahnya !tatu! ke$ega6aiannya #an

     $en#i#ikannya>

    Jumlah / ........orang

    Statu! ke$ega6aian /

    Jeni! $en#i#ikan/

    1a

    o A$akah la0oratorium rumah !akit juga !e0agai tem$at

     0ank #arah>

    A$akah juga melakukan $emerik!aan untuk #arah #an

    kom$onen #arah yang akan #i tranu!ikan>

    Ti3ak 

     $ A$akah a#a tenaga ke!ehatan khu!u! untuk melayani 0ank 

    #arah>

    -ila ya !e0utkan jumlahnya !tatu! ke$ega6aannya #an

     $en#i#ikannya

    Statu! ke$ega6aian /Jeni! $en#i#ikan /

    Ti3ak 

    K *atar $eralatan la0oratorium

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    9/13

    a A$akah $enanggung ja6a0 $elayanan ra#iologi a#alah

    #okter ra#iologi>

    -ila ya !e0utkan !tatu! ke$ega6aiannya / ull time$art

    time

    -ila ti#ak !e0utkan kualiika!i $enanggung ja6a0

    ra#iologi #an !tatu! ke$ega6aiannya /- *okter umum ra#iogra$her 

    -  Full time / part time

    Ti3ak 

     0 A$akah #a$at melakukan $elayanan ra#io#iagno!tik

    tan$a 0ahan kontra!>

    Ti3ak 

    = A$akah #a$at melakukan $elayanan ra#io#ianogtik

    #engan 0ahan kontra!>

    Ti3ak 

    # A$akah #a$at melakukan $emerik!aan inBa!iBe

    -ila ya !e0utkan jumlah #an !tatu! ke$ega6aiannya

    - Jumlah /

    - Statu! ke$ega6aian /

    Ti3ak 

    h *atar $eralatan ra#iologi agar #ilam$irkan #an #enah Ti3ak i A$akah !emua $eralatan ra#iologi !u#ah mem$unyai ijin

    #engan -APDTDN

    Ti3ak 

    No KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kan

    ; KAMAR

    -ila ya !e0utkan jeni! !$e!iali!nya #an !tatu!

    ke$ega6aiannya.- Jeni! !$e!iali! /

    - Statu! ke$ega6aian / ull time$art time

    1a

    S$.&e0i#anan #an

     $enyakit &an#ungan

    :ull time

    -ila ti#ak !e0utkan kualiika!i $enanggung ja6a0 kamar

    o$era!i #an !tatu! ke$ega6aiannya /

    - &ualiika!i /.................orang

    - Statu! ke$ega6aiannya /

     0 A$akah kamar o$era!i mam$u mem0erikan $elayanan

     0e#ah umum >

    1a

    = A$akah kamar o$era!i mam$u mem0erikan $elayanan

     0e#ah !$e!iali! #an !u0 !$e!iali!>

    -ila ya !e0utkan jeni! !$e!iali! yang akan mem0erikan

     $elayanan #i kamar o$era!i.

    - S$e!iali! ortho$e#i

    - S$e!iali! 0e#ah

    - S$e!iali! T"T

    - S$e!iali! mata

    S$e!iali! ?0!gyn #an

    !$e!iali! -e#ah umum

    G

    5

    5

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    10/13

    - S$e!iali! o0gyne

    - !$e!iali! ana!te!i

    G

    5

    # A$akah $enanggung ja6a0 #an $em0eri $elayanan ana!te!i

    #ilakukan oleh #okter !$e!iali! ana!te!i >

    -ila ya !e0utkan jumlah #okter ana!te!i #n !tatu!

    ke$ega6aiannya /Jumlah / ..........orang

    Statu! ke$ega6aian /

    -ila ti#ak !e0utkan kualiika!i $em0eri $elayanan ana!te!i

    #an !tatu! ke$ega6aiannya

    - &ualiika!i /

    - Statu! ke$ega6aian /

    Ti#ak 

    Pera6at Ane!te!i

    :ull time

    e A$akah kamar o$era!i mem$unyai tenaga $era6at

    ana!te!i$enata ana!te!i

    -ila ya jumlah #an !tatu! ke$ega6aiannya

    Jumlah / ..............orangStatu! ke$ega6aian /

    a

    Pera6at Ane!te!i

    1 orang:ull timer 

    A$akah kamar o$era!i mem$unyai $era6at mahir>

    -ila ya jumlah #an !tatu! ke$ega6aiannya

    Jumlah /...................orang

    Statu! ke$ega6aian /

    1a

    " orang

    /!ll )i'r

    g A$akah ter!e#ia kamar $ulih> 1a

    h A$akah ter!e#ia !u=tion #an ok!igen #i kamar o$era!i> 1a

    N<

    KRITERIA K')'rangan01a2Ti3ak2('4!)kan

    i A$akah ter!e#ia tem$at =u=i tangan> 1a

     j A$akah #i0a6ah meja o$era!i a#a ka0el $etir yang

    #i$a!ang #i0a6ah lantai>

    Ti3ak 

    k *atar $eralatan 0e#ah #an ana!te!i lam$irkan

    #enah kamar o$era!i/

    • 'e!in Ana!te!i/ 1a

    • -e# !ite monitor/ Ti3ak 

    • * !ho=k/ Ti3ak 

    • entilator/ Ti3ak 

    • Re!u!ita!i !et #e6a!a #an anak/ 1a

    • S !et/ 1a

    • La$aratomy !et/ 1a

    • -e#ah #a!ar !et/ 1a

    • -e#ah minor !et/ 1a

    • -e#ah ortho$e#i !et/ Ti3ak 

    • Dlektrik =auter/ 7

    • 'eja o$era!i lengka$/ 1a

    • ?$eration lam$/ 1a

    • Artro!=o$y !et/ 1a

    • Su=tion $um$/ 1a

    • ,nu!e $um$ 7

    • Syringe $um$ 7

    • Laryngo!=o$e !et/ 1a

    • ,nant 6armer/ 1a

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    11/13

    • Auto=laBe/ 1a

    • ?Eygen =entral mo0ile/ 1a

    • 'eja re!u!ita!i 0ayi/ 1a

    • ?0at emergen=y $a# trolly emergen=y/ 1a

    • DTT L'A $e#iatrik #an #e6a!a/ 1a

    •Lie !u$$ort ane!te!i #a!ar/ 1a

    N

    <KRITERIA

    K')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kan

    /ARMASI

    a A$akah $enanggung ja6a0 arma!iin!tala!i :arma!i

    a#alah !eorang a$oteker yang meru$akan tenaga ull

    time rumah !akit>

    -ila ti#ak !e0utkan kualiika!i $enanggung ja6a0

    arma!i rumah !akit #an !tatu! ke$ega6aiannya• &ualiika!i

    • Statu! ke$ega6aian/

    1a

     0 A$akah ter!e#ia tenaga a$oteker !elain &a ,:RS>

    • Jumlah/

    • Statu! &e$ega6aian

    Ti3ak 

    = A$akah ter!e#ia Tenaga Teknik &earma!ian TT&>

    • Jumlah 1a

    e A$akah ter!e#ia $elayanan arma!i #ira6at jalan>

    • Jumlah/

    • A$tTT&/

    1a

    N

    <KRITERIA

    K')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kan

    /ARMASI

    A$akah ter!e#ia $elayanan arma!i #ira6at ina$>

    • Jumlah/

    • A$tTT&/

    1a

    g A$akah ter!e#ia $elayanan arma!i #i ,*>

    • Jumlah/

    • A$tTT&/

    Ja3i (a)! 3'ngan &'layanan

    ra:a) jalan 3an ra:a) ina&

    h A$akah ter!e#ia $elayanan arma!i #iunit lain>

    • Jumlah/

    • &ualiika!i/

    Ti3ak 

    i A$akah !i!tem $elayanan o0at #i!tri0u!i o0at

    #iruangan>

    • U** < :ull Partial8/• War# :loor Sto=k/

    • Pere!e$an/

    • &om0ina!i/

    1a

    8

     j A$akah a#a S?P #an alur $elayanan #ima!ing5

    ma!ing unit $elayanan> Jika a#a !e0utkan #iunit

    mana !aja.

    1a

    k A$akah a#a layanan P,?> Ti3ak 

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    12/13

    l A$akah a#a gu#ang o0at alke! #i ,:RS>

    • Layak ti#ak/

    1a

    m *atar alat #iarma!i #an #enah $elayanan arma!i #i

     Instrument Self assesment 

    1a

    N

    <KRITERIA

    K')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kan

    % PELA1ANAN STERILISASI

    a Se0utkan kualiika!i $enanggung ja6a0 $elayanan

    !terili!a!i #an !tatu! ketenagaannya

    • &ualiika!i/

    • Statu! &etenagaan /

    atatan/ a$a0ila $elayanan !terili!a!i ti#ak #ilakukan

    !e=ara !entrali!a!i #i0erikan $enjela!an $a#a

    keterangan.

    Ti3ak 

     0 Lam$irkan #atar lat untuk $elayanan !terili!a!i #an

    #enah ruang !terili!a!i

    Ti3ak 

    = A$akah a#a S?P #an alur $elayanan !terili!a!i> Ti3ak 

    # A$akah $ernah #ilakukan $emerik!aan kuman ata!

    ha!il !terili!a!i> &a$an terakhir #ilakukan>

    Ti3ak 

    PELA1ANAN PENUNJAN,

    N<

    KRITERIA K')'rangan01a2Ti3ak2('4!)kan

    $ PEN,A+AAN AIR 

    a A$akah rumah !akit mam$u menye#iakan air 0er!ih

    untuk ke$erluan minum man#i =u=i !elam 2% jam

    teru! meneru!>

    -ila ti#ak !e0utkan ala!annya/

    ......................................................................................

    1a

    N

    < KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kan

    $ PEN,A+AAN AIR 

     0 A$akah !um0er air 0er!ih #ari PA'>

    -ila ti#ak !e0utkan !um0er air 0er!ih yang

    #igunakan oleh rumah !akit/

    • Selain P*A' !um0er air 0er!ih rumah !akit

    #ari air tanah yang #itreatment

    Ti3ak 

    S!4'r Air S!!r >or

    = A$akah rumah !akit mem$unyai menara air

    re!erBoir>

    1a

    # A$akah $ernah #ilakukan $emerik!aan air>

    -ila ya agar #ilam$irkan ha!il $emerik!aan ) 0ulan

    terakhir.

    1a

    N

    <KRITERIA

    K')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kan

    " PEN1E+IAN LISTRIK 

  • 8/18/2019 Cek List Visitasi RSU Sumekar

    13/13

    a A$akah rumah !akit menye#iakan li!trik 2% jam

    !e=ara teru! meneru!>

    -ila ya #ari mana !um0er li!trik rumah !akit

    !e0utkan

    • PLN

    en!et-era$a &A ter!e#ia..................................................

    1a

    PLN

    ,'n(') KVA

     0 A$akah rumah !akit meneye#iakan =a#angan tenaga

    li!trik>

    1a

    = -ila ya a$akah untuk !eluruh tenaga li!trik rumah

    !akit>

    Ti3ak

    # -ila ja6a0an ti#ak a$akah hanya untuk kamar 

    o$era!i kamar 0er!alin #an ga6at #arurat>

    1a

    e A$akah rumah !akit mem$unyai rumah generator 

    !en#iri>

    1a

    N< KRITERIAK')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kan

    ; SANITASI KE>ERSIHAN LIN,KUN,AN

    a A$akah rumah !akit mem$unyai in!tala!i

     $em0uangan air lim0ah

    -ila ja6a0an ti#ak jela!kan =ara $em0uanagan

    lim0ah =air #irumah !akit/

    ..................................................................................

    ...................................................................................

    ......

    1a

     0 A$akah rumah !akit mem$unyai in=enerator>

    -ila ti#ak jela!kan =ara $em0uangan lim0ah $a#at

    Ti3ak0kar'na

    N

    <KRITERIA

    K')'rangan

    01a2Ti3ak2('4!)kan

    PEMELIHARAAN ALAT

    a A$akah rumah !akit mem$unyai UN,T ,PRS> Ti3ak 

     0 A$akah rumah !akit mem$unyai tenaga ATD'> Ti3ak