8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis

1/5

F O R M U L I R R E K A

M M E D I S

N

ONO RM FORMULIR

1 RM RJ 01 FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

2 RM RJ 01.0 FORMULIR KLINIK KECANTIKAN

3RM RJ 01.1

FORMULIR PENETAAN DOKTER PENANGGUNG JAWABPELAYANAN ( DPJP )

RAWAT JALAN

4 RM RJ 02 FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN DI POLIKLINIK RAWAT JALAN

RM RJ 01.3 FORMULIR ODONTOGRAM

! RM RJ 03 FORMULIR POLIKLINIK KIA PENGAKJIAN KEBIDANAN

"RM RJ

03.01FORMULIR POLIKLINIK KIA ASUHAN IBU DAN ANAK 

# RM RJ 04 FORMULIR BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN

$ RM IGD FORMULIR INSTALASI GAWAT DARURAT

10 RM 01 FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

11 RM 01.1 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI

12 RM 1.1 FORMULIR ASESMEN ADMISI PASIEN RAWAT INAP

13 RM 1.2FORMULIR ASESMEN AWAL DOKTER PENNAGGUNG JAWAB

PELAYANAN( DPJP )

14 RM 1.3FORMULIR PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN ( DPJP )RAWAT INAP

1 RM 02 FORMULIR RESUME

1! RM 03 FORMULIR CATATAN KEPERAWATAN

1" RM 04 FORMULIR PERJALANAN PENYAKIT DAN PERINTAH DOKTER

1# RM 04.1 FORMULIR LEMBAR KONSULTASI % RAWAT BERSAMA

1$ RM 4.2 FORMULIR BUKTI PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

20 RM 4.3 FORMULIR ASESMEN DAN INTER&ENSI RESIKO JATUH

21 RM 4.4 FORMULIR ASESMEN DAN INTER&ENSI NYERI

22 RM 0 FORMULIR KARTU TERAPI

23 RM 0.1 FORMULIR TINDAKAN FISIOTERAPI

8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis

2/5

F O R M U L I R R E K A

M M E D I S

24 RM 0.2 FORMULIR LEMBAR ASUHAN GI'I

2 RM 0.3 FORMULIR HASIL KONSELING

2! RM 0.4 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

2" RM 0!.4 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK BAYI 0 2# HARI

2# RM 0!.01FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT.

2$RM

0!.01.01FORMULIR ASKEP GANGGUAN JALAN NAFAS DI INSTALASI

GAWAT DARURAT

30RM

0!.01.02FORMULIR ASKEP GANGGUAN PERNAFASAN DI INSTALASI

GAWAT DARURAT

31RM

0!.01.03

FORMULIR ASKEP GANGGUAN SIRKULASI DI INSTALASI DAWAT

DARURAT

32RM

0!.01.04

FORMULIR ASKEP GANGGUAN ELIMINASI DAN PELEPASAN DIINSTALASI

GAWAT DARURAT

33RM

0!.01.0FORMULIR ASKEP GANGUAN INTOKSIKASI DI INSTALASI

GAWAT DARURAT

34RM

0!.01.0"

FORMULIR ASKEP GANGGUAN MUSKULOS KELETAL DIINSTALASI DAWAT

DARURAT.

3RM

0!.01.0#FORMULIR ASKEP GANGGUAN ONBSGYN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT

3!

RM

0!.01.0$

FORMULIR ASKEP GANGGUAN SISTEM SARAF DI INSTALASI

GAWAT DARURAT

3"RM

0!.01.10

FORMULIR ASKEP GANGGUAN THERMOREGULASI DI INSTALASIGAWAT

DARURAT

3#RM

0!.0".3FORMULIR LEMBAR PENGAWASAN KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN

3$RM

0!.0".4FORMULIR LEMBAR BALANCE CAIRAN

40 RM 0# FORMULIR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

41 RM 0$ FORMULIR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

42 RM 0$.1 FORMULIR PENEMPELAN HASIL ECG43 RM 0$.2 FORMULIR RUANG PERAWATAN KHUSUS

44 RM 10 FORMULIR SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

4 RM 10.1 FORMULIR SURAT PENOLAKAN TINDAKAN

4! RM 11 FORMULIR PERSIAPAN OPERASI DI RUANGAN

4" RM 11.1 FORMULIR ASESMEN PRA OPERASI% TINDAKAN

8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis

3/5

F O R M U L I R R E K A

M M E D I S

4# RM 11.2 FORMULIR SURGICAL SAFETY CHECKLIST

4$ RM 11.3 FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PRA OPERASI

0 RM 11.4 FORMULIR PROGRAM OPERASI

1 RM 12 FORMULIR LAPORAN OPERASI

2 RM 13 FORMULIR LAPORAN ANESTESIA

3 RM 14 FORMULIR SURAT PENGANTAR % PERINTAH RAWAT INAP

4 RM 14.1 FORMULIR SURAT RUJUKAN PENDERITA

RM 14.2 FORMULIR SURAT IJIN PULANG

! RM 14.3

FORMULIR SURAT PERNYTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN

SENDIRI% APS

" RM 14.4 FORMULIR SURAT RUJUKAN INTERNAL

# RM 14. FORMULIR SURAT JAWAB RUJUKAN

$ RM 14..1 FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN DIRUJUK 

!0 RM 14..2 FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN RUJUK 

!1 RM 1 FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

!2 RM 1! FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

!3 RM 1!.1

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN DATANG SUDAH

MENINGGAL

!4 RM 1" FORMULIR IDENTITAS PASIEN

! RM 1# FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANG

!! RM 1$FORMULIR PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT JALAN UNTUK

MENERIMAPELAYANAN KESEHATAN

!" RM 1$.1FORMULIR PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT INAP UNTUK

MENERIMAPELAYANAN KESEHATAN.

!# RM 1$.2 FORMULIR SURAT PERNYATAAN PASIEN RAWAT INAP

!$ RM 1$.3 FORMULIR SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS

"0 RM 1$.4FORMULIR SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIRAWAT

SATUKELASDIBAWAH HAK KELAS PERAWATAN.

"1 RM 1$. FORMULIR SURAT PERMINTAAN PINDAH KELAS

8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis

4/5

F O R M U L I R R E K A

M M E D I S

"2 RM 21 FORMULIR PESAN PASIEN PULANG

"3 RM 21.1 FORMULIR SURAT PESANAN KONTROL RAWAT JALAN

"4 RM 22 FORMULIR PESAN PASIEN PINDAH RUANG

" RM 23FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN

INFORMASI.

"! RM 23.1FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN

INFORMASIOPERASI ATAU TINDAKAN

"" RM 23.2.1FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN

INFORMASI

ANESTESI REGIONAL

"# RM 23.2FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN

INFORMASIANESTESI UMUM.

"$ RM 23.3FORMULIR PENDIDIKAN PSIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN

INFORMASI TRANFUSI DARAH

#0 RM 23.4FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN

INFORMASIDNR

#1 RM 23.FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN

INFORMASI

UNTUK KEMOTERAPI

#2 RM 23.!FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI

PASIEN KELASORANGE

#3 RM 23.!.1FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI

PASIEN BARUKELAS UNGU

#4 RM 23.!.2FORMULIR EPNDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMSI

PASIEN BARURUANG KELAS MERAH

# RM 23.!.3FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI

PASIEN BARUKELAS KUNING

#! RM 23.!.4FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI

PASIEN BARUKELAS PUTIK 

#" RM 23."FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIANINFORMASI KRITERIA MASUK ICU

## RM 23.".1FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIANINFORMASI KRITERIA KELUAR ICU

8/17/2019 Cek List Formulir Rekam Medis

5/5

F O R M U L I R R E K A

M M E D I S

#$ RM 24 FORMULIR LEMBAR PERMINTAAN FISIOTERAPI

$0 RM 24.1FORMULIR DOKUMEN PENGHITUNGAN INSTRUMEN KAMAR

OPERASI

$1 RM 24.2FORMULIR BUKTI PENYERAHAN HASIL OPERASI ( AMPUTASI%

IMPLANT )

$2 RM 24.3 FORMULIR PENITIPAN ABRANG BERHARGA MILIK PASIEN

$3 RM 2 FORMULIR SUR&EILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

$4 RM 2.1 FORMULIR TEMUAN SUR&EILANS