Presentasi KasusHernia Nukleus

PulposusOleh : Yonathan Hasudungan Pangaribuan

0861050152

Pembimbing:

Dr. Ayub L. Pattinama, Sp.S

KASUS

Identitas pasien

• Nama Pasien : Tn. B

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Umur : 24 tahun

• Agama : Kristen

• Pekerjaan : Pelajar

• Alamat : Cibubur, Ciracas

Anamnesa

Anamnesa : Auto anamnesa (dengan pasien)

Tanggal / jam : 6 Mei 2015 / 20.30 WIB

Keluhan Utama : Nyeri pinggang sebelah kanan dan kiri

Keluhan Tamb. : -

Riwayat perjalanan penyakit:• Nyeri pinggang kiri dirasakan sudah 4 bulan

yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri tidak menjalar sampai ke paha kiri bagian belakang dan hilang timbul. Nyeri dirasakan muncul jika berdiri lama. 3 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang tak tertahankan hingga pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur dan jika berjalan semakin nyeri. Ketika pasien batuk, bersin dan mengejan, pasien merasakan nyeri di punggung kiri dan kanan. Nyeri dirasakan setelah bangun tidur secara tiba-tiba.

• Sebelumnya pasien bermain futsal, tidak pernah jatuh. 2 hari sebelum main futsal pasien menendang bola tetapi menggunakan kaki kanan. Nyeri sampai membuat pasien mengeluarkan keringat menahan sakit, tidak kuat berdiri dan berjalan. Pasien mengaku jika kambuh semakin nyeri sampai terbangun pada malam hari karena nyeri muncul kembali. Keluhan nyeri berkurang ketika pasien tidur tengkurap. Belum pernah ada riwayat jatuh sebelumnya. Pasien memiliki hobi bermain futsal. Riwayat trauma disangkal. Pasien hampir selalu sering mengangkat benda berat sebelumnya.

• Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan semakin memberat, pasien tidak bisa jongkok sama sekali, sehingga pasien BAB menggunakan WC duduk. Nafsu makan pasien tidak berkurang, gejala tidak didahului dengan demam, mual, muntah, batuk, kelemahan anggota gerak serta baal. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.

• Pasien adalah seorang pelajar. Pasien mengaku sering duduk lama dengan intensitas yang tinggi.

STATUS PRESENS :Kesadaran : Compos Mentis GCS: E4 V5 M6Tekanan darah : 140/90 mmHg RR : 22x/ menitNadi : 80 x/ menitPulmo : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri

Auskultasi : BND vesikuler kanan = kiriCor : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop -, murmur

–Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus + 4 x/menit Palpasi : Dinding perut tidak tegang, nyeri

tekan -, nyeri lepas - Perkusi : Timpani, nyeri ketuk -

KGB : Tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS

Kaku kuduk - Kernig -/-

Brudzinski I - Brudzinski II -/-

Laseque <70°/<70° Naffziger : +

Valsava Manuever : + Kontrapatrick : +

Patrick : +

Saraf Otak:

N. Oftalmikus: NormosmiaN. Optikus : Visus kasar baik, lapang pandang baik, tes

buta warna baik, funduskopi tidak dilakukan.N. Okulomotorius, trochlearis, abdusens :

Posisi bola mata simetris, ptosis -, eksoftalmus -, endoftalmus -, strabismus -, diplopia -, pergerakan bola mata ke segala arah, pupil bulat, isokor, ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, refleks akomodasi +/+.

N. Trigeminus: Buka tutup mulut baik, gerakan rahang baik, refleks kornea +/+, refleks maseter -.

N. Fascialis : Sikap wajah saat istirahat simetris, lagoftalmus -/-, angkat alis + simetris, kerut

dahi + simetris, kembung pipi + simetris, menyeringai + simetris.

N. Vestibulocochlearis : Nistagmus -, vertigo -, tes gesekan jari +/+

N. Glossofaringeus, Vagus : Arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, refleks okulokardiak +, refleks sinus caroticus +

N. Accessorius: Angkat bahu + simetris, menoleh kanan dan kiri baik.

N. Hypoglossus : Posisi lidah dalam mulut simetris, tremor -, fasikulasi -, atrofi -, julur lidah tidak ada deviasi, tenaga otot lidah kanan = kiri.

Sensibilitas :Eksteroseptif : BaikProprioseptif : Baik

Motorik5555 I 5555 Normotonus, Eutrofi.5555 I 5555Koordinasi : Tes telunjuk hidung : Baik

Tes jari-jari : Baik Tes Tumit lutut: Baik Romberg : Tidak dilakukan

Sistem refleksRefleks Fisiologis :

Bisep ++/++ KPR ++/++

Trisep ++/++ APR ++/++

Refleks Patologis:

Babinski -/- Chaddock -/-

Gordon -/- Oppenheim -/-

Schaeffer -/- Hoffman Trommer -/-

Sistem Otonom :Miksi : BaikDefekasi : Baik 

Fungsi Luhur :Memori : BaikBahasa : BaikKognitif : BaikAfek & Emosi: Biasa

Laboratorium :

Tanggal 06/5/2015 Pukul 21:20Hb : 14,2 g/dl LLeukosit : 5000/ulHt : 44,7 %Trombosit : 304.000/ulNatrium : 143 mmol/LKalium : 4.2 mmol/LClorida : 103 mmol/LGDP : 82 mg/dlG2PP : 90 mg/dl

Diagnosis

Diagnosis :

Klinik : Ischialgia

Etiologi : Low Back Pain Susp. HNP

Topis : Lumbal 5, Sacrum 1

Terapi :

Diet : Biasa

IVFD : I RL / 24 jam

Konservatif

Anjuran Pemeriksaan :

• Foto Lumbosakral

• Elektromielografi

• Mielografi

• CT scan

• MRI

Follow Up

Follow up tanggal 07 Mei 2015 (ph 1)

Subjektif :

Nyeri masih tetap ada

Objektif :

Status Generalis :

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis E4 V5 M6

Tekanan Darah : 140/90mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5 °C (axilla dextra)

RR : 22 x/menit

Status Neurologi :Rangsangan selaput otak :

Kaku kuduk - Kernig +/+

Brudzinski I - Brudzinski II -/-

Laseque <70°/<70° Naffziger Test : +

Valsava Manuever : + Kontrapatrick : +

Patrick : +

Saraf Otak:N. Oftalmikus: NormosmiaN. Optikus : Visus kasar baik, lapang pandang sulit

dinilai, buta warna baik, funduskopi tidak dilakukan.N. Okulomotorius, trochlearis, abdusen :

Posisi bola mata simetris, ptosis -, eksoftalmus -, enoftalmus -, strabismus -, diplopia - pergerakan bola mata ke segala arah, pupil bulat, isokor, ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, refleks akomodasi +/+

N. Trigeminus: Buka tutup mulut baik, gerak rahang baik, refleks kornea +/+, refleks maseter -

N. Fascialis : Sikap wajah saat istirahat simetris, lagoftalmos -/-, angkat alis + simetris, kerut dahi + simetris, kembung pipi + simetris, menyeringai + simetris.

N. Vestibulocochlearis : Nistagmus -, vertigo -, tes gesekan jari +/+

N. Glossofaringeus, Vagus : Arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, refleks okulokardiak +, refleks sinus karotikus +.

N. Accessorius: Angkat bahu + simetris, menoleh kanan dan kiri baik.

N. Hypoglossus : Posisi lidah dalam mulut simetris, tremor -, fasikulasi -, atrofi -, julur lidah baik,

tenaga otot lidah simetris.

Sensibilitas :Eksteroseptif : BaikProprioseptif : Baik

Motorik5555 I 5555 Normotonus, Eutrofi.5555 I 5555Koordinasi : Tes telunjuk hidung : baik

Tes jari-jari : baik Tes tumit lutut : baik Romberg : tidak dilakukan

Sistem refleks :Refleks Fisiologis :

Biseps ++/++ KPR ++/++ Triseps ++/++ APR ++/++

Refleks patologis : Babinski -/- Chaddock -/-Gordon -/- Oppenheim -/-Schaeffer -/- Hoffman Tromner -/-

Sistem Otonom :Miksi : BaikDefekasi : Baik

Fungsi Luhur :Memori : BaikBahasa : BaikKognitif : BaikAfek & Emosi : Biasa

Diagnosis

Diagnosis :

Klinik : Ischialgia

Etiologi : Low Back Pain Susp. HNP

Topis : Lumbal 5 – Sacrum 1

Therapy

Diet : Biasa

IVFD : RL/ 24 jam

Mm/ : Voltadex 2 x 100mg tab

Methycobalt 3 x 500 mg tab

Tinjauan pustaka

• Hernia Nukleus pulposus (HNP) : suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vertebrata

• HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia thoracalis, dan hernia cervicalis.

ETIOLOGI

• HNP timbul akibat menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan

Patofisiologi

• Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat, kartilago dapat cedera.

Nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Pemeriksaan Penunjang

• Foto rontgen lumbosakral

• Elektromielografi

• Mielografi

• CT scan

• MRI

Penatalaksanaan umum

• Istirahat lebih kurang 2-3 minggu

• Analgetik

• NSAID

• Rehabilitasi (Mobilisasi)

•Penatalaksanaan khusus :• Diberikan sesuai dengan etiologi HNP