Presentasi KasusPresentasi KasusPembimbing:

dr. Triswi, Sp.A, M. Kes

Pendamping:dr. Iswandi, MARS

Dibawakan Oleh:

Felix Tasbun

IDENIDENTTITAS PASIENITAS PASIENNama : An. YJenis Kelamin : Perempuan Usia : 14 TahunAgama : IslamPendidikan terakhir : Kelas 3 SMPPekerjaan : PelajarAlamat Lengkap : Desa TanjungTgl Masuk : 8 April 2015  

ANAMNESISANAMNESISAnamnesis: Autoanamnesis dan

Alloanamnesis

Keluhan Utama: ◦Tidak bisa berjalan sejak 6 jam SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSEKARANG

5 H SMRS 3 H SMRS 1 H SMRS 6 jam SMRS

-Demam-Lemas-Nyeri tungkai bawah

-Demam-Lemas-Nyeri tungkai bawah-Nafsu makan

-Muntah 3x. -BAK nyeri-Demam-Lemas-Nyeri tungkai bawah-Nafsu makan

-Tidak Dapat BAK-Tidak dapat berjalan -Demam-Lemas-Muntah-Nafsu makan-Batuk -, pilek -, BAB dbn

RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDAHULURiwayat Hipertensi disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat infeksi tenggorokan

disangkalRiwayat sulit buang air kecil

disangkalRiwayat infeksi kulit disangkalRiwayat penyakit jantung

disangkal

Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit keluargaHipertensi DisangkalDiabetes melitus disangkalPenyakit jantung disangkalInfeksi tenggorok disangkalRiwayat penyakit serupa

disangkal

Kesan: tak ada penyakit yang ditularkan atau diturunkan

Riwayat kehamilan:• Penyakit berat selama kehamilan

disangkal• ANC rutin ke bidan setiap bulan• Minum vitamin dan tablet besi dari bidan

Riwayat Kelahiran: ◦ Lahir secara spontan pervaginam

ditolong bidan, berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 48 cm, langsung menangis kuat, gerakan aktif, tidak biru. Anak ke 1 dari 2 bersaudara

◦ Kesan: tidak ada penyakit yang ditularkan maupun diturunkan

Riwayat nutrisi:◦Diet ( nasi, sayur & lauk 3 kali sehari

1 piring habis, buah dan susu kadang-kadang)

◦Kesan: Gizi cukup secara kuantitas, kurang secara kualitas

Riwayat vaksinasi: ◦Menurut ibu, pasien selalu mengikuti jadwal

imunisasi di posyandu dan di sekolah◦Kesan: imunisasi sesuai dengan jadwal

DepKesRiwayat tumbuh kembang:

◦Pasien berjalan pada usia 1 tahun◦Bicara pada usia 1 tahun◦Pasien selalu ditimbang di posyandu dan

berat badan selalu naik◦Kesan: tumbuh kembang sesuai usia

Pohon keluargaPohon keluarga

I

II

III An. Y (14 th)

PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN FISISKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentisGizi : Baik (97.9%)Tanda Vital:

◦HR : 96x/menit , teratur, kuat , penuh◦RR : 23x/menit, teratur, kedalaman cukup◦S : 38.5

o

C◦TD : 100/70 mmHg

BB: 48 kg N (P: 50)TB: 160 cm N (P: 50)

Kepala : deformitas –, normosefal

Mata : ikterik -, anemis -, refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm

THT : sekret telinga -, nyeri tekan tragus -, septum nasi di tengah, faring hiperemis -, tonsil T1/T1

Leher : trakea di tengah, massa –, pembesaran KGB -

Thoraks: Paru:

I: simetris dalam keadaan dinamis dan stabil.P: pengembangan paru kanan = kiriP: sonor pada seluruh lapangan paru.A: bunyi nafas vesikular, ronki -/- wheezing -/-

Jantung:I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV LMCS

A: BJ I & II reguler, murmur –, gallop -

 Abdomen:◦I: Datar◦A: Bising Usus + 5x/menit◦P: Supel, nyeri tekan suprapubik +, hepar tak teraba, lien tidak teraba.

◦P: Timpani pada keempat kuadranPunggung : alignment vertebra

normalEkstremitas : akral hangat, CRT

<2 detik, ptechiae -, edema -, sianosis -

Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (18.21) (18.21)

HematologiRutin IVHb 10.6 g/dL (12 -16 g/dL)Ht : 34 % (36 - 46 %)Leukosit : 3.700 /uL (5 -13)Trombosit: 144.000 /uL (150.000 -

400.000)Eritrosit : 4.07 106/mm3(4.1 - 5.1

106/mm3)MCH: 26.0 pg (25 - 35 pg)MCV : 84 fL (80 - 100 fL)MCHC : 31.1 g/dL (31 – 37 g/dL)

Hitung JenisGranulosit 78.9 %Limfosit 18.6 % (25 - 33)Monosit 2.5 % (3 - 7)

Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (06.00) (06.00)

Urin Lengkap◦Makroskopis: Kuning tua Agak keruh Bau Khas

Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (06.00) (06.00)

◦Mikroskopis: Leukosit 3-4/ Lpb (<5/ Lpb) Eritrosit Non Glomerular: 1-2/ Lpb (<5/ Lpb)

Silinder:Hialin 4-6/ Lpk (0-1/ Lpk)Granuler 1-2/ Lpk

Ephitel:Bulat: 0/ LpkGepeng: 3-4/ Lpk

Kristal (Negatif)

Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (06.00) (06.00)

Urin Lengkap◦Kimiawi: pH: 5 Berat Jenis: 1.015 Protein: 1+ (30 mg/dl) Glukosa: Negatif

Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (06.00) (06.00)

Urine lengkap◦Kimiawi: Keton: 2+ Bilirubin: Negatif Urobilinogen: Negatif Nitrit: Negatif Leukosit: 1+ (25 sel/ul) Darah Samar: Negatif

RESUMERESUMEAnamnesisDemam sejak disertai lemas dan nyeri

tungkai bawah sejak 5 hari SMRSKeluhan serupa ditambah penurunan

nafsu makan sejak 3 hari SMRSKeluhan serupa ditambah muntah

sebanyak 3x & BAK nyeri sejak1 hari SMRS

Keluhan serupa ditambah tidak dapat BAK dan tidak dapat berjalan sejak 6 jam SMRS

Pemeriksaan FisisNyeri tekan suprapubik +

LaboratoriumTrombositopenia (144.000 /uL)Anemia (10.6)Leukopenia (3.700)Diff count shift to the leftKetonuria (2+)

Diagnosis Banding:◦Demam rematik akut dd/ Lupus Eritematosus Sistemik dd/ Artritis Rematoid Juvenil

◦ISK◦Gizi Baik

◦ Diagnosis Kerja :◦Demam Rematik Akut◦Gizi Baik

TatalaksanaTatalaksana Medis MedisRawat dalam bangsalIVFD Ringer Laktat 2060 cc / 24

jam...tpmDiet nasi lauk 2000 kcal/ hariCefotaksim injeksi 1 g / 12 jamParasetamol infus 500 mg / dosis

jika demam, dapat diulang dengan selang waktu 8 jam.

Domperidon 3 x 10 mg per oral

MonitoringMonitoringTanda-tanda vital /8 jam.Diuresis dan balans cairan /8

jam.

Follow Up Follow Up Hari 1 (9 april 2015):

◦Subjektif: Demam Mual Nyeri pada kedua tungkai bawah

Nyeri otot pada seluruh tubuh

◦Objektif:Toraks: Jantung:

I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV lateral LMCS

A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

 Abdomen:◦I: Terlihat datar◦P: Supel, nyeri tekan epigastrium -, nyeri tekan suprapubik +, hepar tak teraba, lien tidak teraba.

◦P: Timpani pada keempat kuadran◦A: Bising Usus + 5x/menit

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, ptechiae -, edema -

Urin:◦Volume: 1300cc◦Warna: Kuning Tua◦Kekeruhan: Jernih◦Sedimen: Negatif◦Darah: Negatif

Assesment:◦Demam Rematik Akut dd/ Lupus

eritematosus sistemik dd/ Artritis Rematoid Juvenil

◦ISK◦Gizi Baik

Tatalaksana:◦IVFD D5% ½ NS 2060 cc / 24 jam. 20 tpm◦Diet Nasi Lauk 2000 kcal/ hari◦Cefotaksim Injeksi 1 g/ 8 jam◦Parasetamol Infus 500 mg/ 8 jam

Planning:◦EKG◦Periksa Laju Endap Darah◦ASTO◦Kultur swab tenggorok

Monitoring:◦Tanda-tanda vital/ 8 jam◦Diuresis & balans cairan/ 8 jam

Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 99 April April 20120155 ( (1010.00).00)

Laju Endap Darah:◦1 jam: 97 mm/1 jam (< 20 mm/ jam)

ASTO & Kultur swab tenggorok tak dapat diperiksa

Pemeriksaan Ekg – 9 April 2015 (10.00)

Follow Up Follow Up Hari 2 (10 april 2015):

◦Subjektif: Nyeri pada kedua tungkai bawah

Nyeri otot pada seluruh tubuh

◦Objektif:Toraks: Jantung:

I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV lateral LMCS

A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

 Abdomen:◦I: Terlihat datar◦P: Supel, nyeri tekan suprapubik -, hepar tak teraba, lien tidak teraba.

◦P: Timpani pada keempat kuadran◦A: Bising Usus + 5x/menit

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, petechiae -, edema -

Urin:◦Volume: 1500cc◦Warna: Kuning Tua◦Kekeruhan: Jernih◦Sedimen: Negatif◦Darah: Negatif

Assesment:◦Demam Rematik Akut dd/ Lupus

eritematosus sistemik dd/ Artritis Rematoid Juvenil

◦ISK◦Gizi Baik

Tatalaksana:◦Diet nasi lauk 2000 kcal/ hari◦IVFD D5% ½ NS 2060 cc / 24 jam. 20 tpm◦Cefotaksim Injeksi 1 g/ 6 jam◦Parasetamol Infus 500 mg/ 8 jam (STOP)

Planning:◦Foto Toraks

Follow Up Follow Up Hari 3 (11 april 2015):

◦Subjektif: Nyeri pada kedua tungkai bawahberkurang

Nyeri otot pada seluruh tubuh berkurang

◦Objektif:Toraks: Jantung:

I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV lateral LMCS

A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

 Abdomen:◦I: Terlihat datar◦P: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tak teraba, lien tidak teraba.

◦P: Timpani pada keempat kuadran◦A: Bising Usus + 5x/menit

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, petechiae -, edema -

Pemeriksaan Foto ToraksPemeriksaan Foto Toraks –– 10 10 April 201April 20155 ( (1010.00).00)

CTR: 65%

Apex Cordis: Tenggelam

Assesment:◦Demam Rematik Akut◦ISK◦Gizi baik

Tatalaksana:◦Diet nasi lauk 2000 kcal/ hari◦Cefotaksim Injeksi 1 g/ 6 jam◦Aspirin 4 x 480 mg per oral◦Prednison 30 mg - 25 mg - 20 mg per oral◦Edukasi Rujuk RS di Pontianak

Follow Up Follow Up Hari 4 (12 april 2015):

◦Subject: Tak ada keluhan

Toraks: Jantung:

I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV lateral LMCS

A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

 Abdomen:◦I: Terlihat datar◦P: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tak teraba, lien tidak teraba.

◦P: Timpani pada keempat kuadran◦A: Bising Usus + 5x/menit

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, petechiae -, edema -

Assesment:◦Demam Rematik Akut◦ISK (perbaikan)◦Gizi baik

Tatalaksana:◦Boleh Pulang dengan edukasi berobat ke

RS di pontianak◦Aspirin 4 x 80 mg per oral◦Prednison 30 mg - 25 mg - 20 mg per

oral◦Eritromisin 3 x 500 mg per oral