Case Report Session (CRS)

DEMAM REMATIK AKUT

Oleh:

Jasmine Nabilah 1110312045

Preseptor :

dr. Eka Agustia Rini, Sp.A (K)dr. Mayetti, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2015

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Demam Rematik Akut

1.1.1 Definisi

Demam rematik akut merupakan penyakit inflamasi akut, difus, non

supuratif yang terjadi pada individu yang rentan terkena infeksi yang muncul

sebagai komplikasi dari faringotonsilitis yang tidak diobati. Terdapat empat fase

yang dapat dibedakan, yaitu fase awal faringotonsilitis yang kemudian diikuti

periode laten, dan kemudian fase akut dan kronis. Fase kronis penyakit ini dikenal

sebagai Penyakit Jantung Rematik dimana lesi pada jantung merupakan sekuele

dari fase akut penyakit ini. Penyakit ini berpotensi menyerang jantung, sendi,

otak, jaringan subkutan dan kutan.1

1.1.2 Epidemiologi

Demam rematik menyebar luas di seluruh dunia. Oleh karena terkait

dengan penyebab faringotonsilitis, epidemiologi kedua penyakit ini berhubungan

erat. Demam rematik sering terjadi pada anak-anak dan remaja rentang usia 5-15

tahun, dengan insiden puncak pada usia 8-9 tahun. Rentang usia tersebut berkaitan

dengan insiden faringotonsilitis yang banyak terjadi pada anak usia sekolah, dan

jarang pada dewasa. Demam rematik jarang terjadi pada usia < 4 tahun, dan

sangat jarang usia < 2 tahun. Dalam beberapa keadaan epidemik fokal infeksi

Streptokokus misalnya pada barak militer, orang dewasa yang mempunyai anak

usia sekolah, insiden demam rematik dapat meningkat pada dewasa.1,2

Demam rematik dapat terjadi pada semua populasi, dengan frekuensi sama

antara laki-laki dan perempuan. Penyakit ini lebih sering pada daerah dengan

iklim tropis yang hangat terutama pada negara berkembang. Di Eropa dan

Amerika, insiden tertinggi ada di musim semi.1,2 Penyakit ini juga tercatat lebih

sering terjadi pada daerah perkotaan daripada pedesaan yang mungkin

dikarenakan oleh kepadatan penduduk yang lebih tinggi. Walaupun data-data

belum dapat disimpulkan, tetapi terdapat peningkatan insiden pada beberapa grup

etnis. Suku aborigin di Autralia utara dan suku Polinesia, keduanya dari daerah

pedesaan menunjukkan peningkatan insiden yang signifikan. Di Hawaii, terdapat

perbedaan prevalensi yang besar antara anak sekolah dari suku samoa dengan

suku kaukasia.1 Frekuensi yang tinggi juga ditemukan pada suku Maori di

Selandia Baru, dan anak sekolah dengan kulit berwarna di Afrika Selatan.1,2

Banyak faktor yang tumpang tindih yang mempengaruhi perhitungan insiden

demam rematik dan prevalensi penyakit jantung rematik karena temuan dapat

berbeda-beda akibat kondisi lingkungan yang beragam.1

Di dunia, faringotonsilitis merupakan salah satu infeksi yang paling sering

terjadi disebabkan oleh Streptokokus β-hemolitikus, dimana terjadi pada 1 dari 3

orang pada anak-anak, dan 1 dari 10 orang pada dewasa. Walau infeksi

streptokokus sangat sering terjadi, hanya sedikit di antaranya yang berkembang

menjadi demam rematik yaitu antara 0,3-3% infeksi yang tidak diobati yang

menunjukkan gejala episode awal demam rematik.1

Rekurensi demam rematik, sebagai akibat dari profilaksis yang inadekuat

lebih sering terjadi pada negara berkembang, dimana faktor predisposisi infeksi

masih ada. Risiko lebih tinggi terdapat pada pasien yang menerima obat profilak

oral dibandingkan dengan obat injeksi.1

1.1.3 Etiopatogenesis

a. Agen Etiologi

Penyebab demam rematik adalah infeksi oleh Streptokokus β-

hemolitikus grup A, secara spesifik Streptokokus pyogenes. Bakteri ini

merupakan bakteri ekstraseluler Gram positif, yang dilapisi oleh lapisan luar

asam hialuronik. Dinding selnya terdiri dari unit karbohidrat N-asetil-D-

glukosamin yang terikat ke polimer rhamnose.1

Klasifikasi mikroorganisme ini oleh Lancefield menjadi 20 serogrup

yaitu grup A-H, dan K-V, dimana masing-masing strain mempunyai target

organ spesifik. Berdasarkan data epidemiologis, serotipe Streptokokus grup A

mempunyai kecenderungan yang kuat menyebabkan faringotonsilitis dan

kemudian menyebabkan demam rematik.1,2 Infeksi kulit akibat Streptokokus

grup A, impetigo, tidak bisa berkembang menjadi demam rematik.

Streptokokus grup A memproduksi sejumlah enzim ekstraseluler,

termasuk hemolisin dan streptolisin, streptolisin S yang stabil-oksigen dan

streptolisin O yang labil terhadap oksigen. Produksi enzim-enzim ini di dalam

host selama infeksi menginduksi pembentukan antibodi terhadap produk

ekstraseluler tersebut, kecuali streptolisin S yang tidak imunogenik pada

manusia.

b. Host yang rentan

Hasil penelitian epidemiologi menunjukkan hanya sebgian kecil, 2-3%

individu dengan faringitis streptokokus yang bermanifestasi menjadi demam

rematik. Walaupun demikian, insiden penyakit tersebut menyertai faringitis

pada pasien dengan episode demam rematik kira-kira sebanyak 50%. Hasil

observasi ini ditambah dengan hasil penelitian klinis yang mengindikasikan

insiden secara familial menunjukkan adanya faktor genetik yang berperan

terhadap kerentanan akan demam rematik. Hal ini didukung oleh adanya

hubungan antara penyakit dengan antigen HLA (human leukocyte antigen)

pada pasien dengan demam rematik. Temuan ini dengan kuat menunjukkan

adanya predisposisi genetik terhadap penyakit.2

c. Mekanisme cedera jaringan

Invasi langsung ke dalam jaringan yang terkena oleh streptokokus

merupakan teori mekanisme pertama yang kemukakan untuk menjelaskan

cedera jaringan pada demam rematik. Akan tetapi, kegagalan dalam

mengisolasi organisme dari organ-organ terkena mengindikasikan bahwa

adanya produk bakteri yang mungkin menjadi penyebab dari cedera tersebut.

Kekurangan pada teori ini adalah ia tidak bisa menjelaskan keterlibatan organ-

organ lain dan periode laten sekitar 3 minggu yang menghubungkan antara

infeksi akut streptokokus dan gambaran klinis kerusakan jaringan.2

Adanya periode laten ini mengindikasikan bahwa cedera jaringan pada

demam rematik dimediasi oleh reaksi imun. Bukti dari teori mekanisme ini

pertama kali disampaikan oleh Kaplan dan rekan yang menunjukkan adanya

determinan antigen yang sama antara komponen streptokokus grup A dan

jaringan miokardial. Konsep mimikri antigen ini mengemukakan bahwa

antibodi yang terbentuk oleh infeksi streptokokus terhadap antigen bakteri

tersebut bereaksi silang dengan jaringan host, menyebabkan kerusakan

jaringan. Temuan lain yang menunjukkan adanya reaksi silang imunologik

antara protein M dan sarcolemma myocardial serta antara antigen membran

protoplast dan membran sarcolemma myocardium mendukung konsep ini.2

Hasil penelitian lainnya menunjukkan reaksi silang antara komponen

streptokokus dengan jaringan tubuh lainnya, yaitu antara karbohidrat

streptokokus dan glikoprotein valvular, membran protoplast dan jaringan

neuronal subtalamus dan nucleus caudatus, serta antara asam hyaluronat pada

kapsul bakteri dengan kartilago sendi. Reaksi-reaksi silang imunologik ini

dapat menjelaskan keterlibatan multi organ pada demam rematik.2

Adanya antibodi yang sama dengan yang menyebabkan reaksi silang pada

pasien tanpa demam rematik menyebabkan peran antibodi sebagai mediator

cedera jaringan banyak diperdebatkan. Data lain menunjukkan adanya

sitotoksisitas sel imun sebagai mekanisme alternatif, dimana limfosit dari

darah tepi pasien dengan karditis demam rematik bersifat sitotoksik terhadap

sel-sel myocardial manusia in vitro. Hingga sekarang hipotesis paling populer

adalah mekanisme imunologis baik humoral dan selular bertanggungjawab

atas kerusakan jaringan pada demam rematik.

1.1.4 Patofisiologi

Reaksi inflamasi pada demam rematik melibatkan jaringan ikat/kolagen.

Walaupun proses penyakit ini terjadi difus dan dapat berefek pada banyak

jaringan di tubuh, manifestasi klinis penyakit terutama pada jantung, sendi dan

otak. Ruam kulit merefleksikan adanya vaskulitis yang mungkin terdapat pada

bagian mana saja di tubuh dan kebanyakan terjadi pada pembuluh darah kecil.

Pembuluh tersebut

1.1.5 Manifestasi klinis

Demam rematik akut didiagnosis dengan menggunakan kriteria Jones,

yang terbagi menjadi 3 grup yang terdiri dari temuan klinis dan labor yang

penting, yaitu3 :

1. Manifestasi mayor

Karditis

Terjadi pada 50% kasus. Tanda-tanda karditis antara lain3 :

o Takikardia

o Bising jantung dari regusgitasi mitral atau regurgitasi aorta

atau keduanya hampir selalu ada.

o Pericarditis, yaitu friction rub, efusi perikardial, nyeri

dada, dan perubahan EKG mungkin ada.

o Kardiomegali pada foto thoraks mengindikasikan beratnya

kondisi karditis rematik atau gagal jantung kongestif.

o Tanda-tanda gagal jantung kongestif yaitu ritme gallop,

bunyi jantung yang menjauh, kardiomegali

mengindikasikan disfungsi berat jantung.

Poliartritis

Merupakan gejala paling sering pada demam rematik akut (70%

kasus), dan biasanya melibatkan sendi-sendi besar seperti lutut,

pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Sering menyerang lebih

dari 1 sendi, secara simultan atau bergantian dengan karakteristik nyeri

sendi yang berpindah-pindah. Bengkak, panas, merah dan nyeri berat, dan

keterbatasan pergerakan sering ditemukan pada sendi. 3

Eritema marginatum

Terjadi pada < 10 % pasien. Karakteristik ruam eritematosa

annular atau serpiginosa nonpruritik paling banyak di badan dan bagian

proksimal dalam dari ekstrimitas, dan tidak pernah di wajah. Ruam

berlangsung singkat, menghilang dengan paparan dingin dan muncul lagi

dengan mandi air hangat atau saat pasien mengenakan selimut hangat. 3

Nodul subkutan

Nodul subkutan ditemukan pada 2-10% pasien, terutama pada

kasus-kasus rekuren, dan hampir tidak pernah muncul sebagai manifestasi

tunggal dari demam rematik. Nodul keras, tidak nyeri, tidak gatal, bebas

digerakkan, bengkak dengan diameter 0,2-2 cm. Ia biasa ditemukan

simetris, tunggal atau berkelompok di sepanjang permukaan ekstensor

sendi besar dan kecil, kulit kepala, dan sepanjang tulang belakang. Ia

berlangsung selama berminggu-minggu dan punya kaitan erat dengan

karditis. Nodul subkutan tidak eksklusif hanya pada demam rematik saja,

tapi juga pada anak-anak dengan artritis reumatoid, nodul subkutan jinak

sedangkan pada dewasa ia bisa muncul pada artritis reumatoid, lupus

eritematosa sistemik, dan penyakit lainnya. 3

Khorea

Khorea Syndenham (St. Vitus’s dance) ditemukan pada 15% pasien

dengan demam rematik akut. Lebih sering terjadi pada perempuan

pubertas (8-12 tahun) daripada laki-laki. Hal ini merupakan gangguan

neuropsikiatrik, terdiri dari tanda neurologis (gerakan khorea dan

hipotonia) dan tanda psikiatrik (emosional labil, hiperaktif, gelisah, obsesi,

dan kompulsi). Ia dimulai dari emosional yang labil dan perubahan

kepribadian selama 1-4 minggu yang dengan cepet oleh gerakan khorea

yang spontan dan acak yang bisa berlangsung 4-18 bulan. 3

2. Manifestasi minor

Klinis3 :

o Atralgia : nyeri sendi tanpa perubahan nyata pada sendi.

o Demam : muncul di awal perjalanan penyakit.

Hasil labor : Peningkatan reaktan fase akut (laju endap eritrosit,

protein C-reaktif, interval PR memanjang)

3. Bukti tambahan adanya infeksi streptokokus grup A sebelumnya3

Adanya riwayat nyeri tenggorok atau demam scarlet dengan

didukung data labor

Kultur swab tenggorok atau tes antigen streptokokus positif

Titer antibodi streptokokus meningkat

Merupakan bukti labor paling dapat dipercaya sebagai bukti

adanya infeksi streptokokus sebelumnya. munculnya gejala klinis

demam rematik akut bersamaan dengan kadar puncak antibodi

terhadap streptokokus. 3

o Titer antistreptolisin-O (ASO/ASTO) meningkat, minimal

333 unit Todd pada anak-anak dan 250 unit Todd pada

dewasa. Hasil titer ASO yang rendah tidak menyingkirkan

kemungkinan demam rematik akut. 3

o Titer antideoxyribonuclease B 240 unit Todd atau lebih

pada anak-anak dan 120 unit Todd atau lebih pada dewasa. 3

1.1.6 Diagnosis

a. Anamnesis (Riwayat)

Adanya riwayat faringitis streptokokus, 1-5 minggu (rata-rata 3

minggu) sebelum gejala muncul. 3

Pucat, malaise, mudah letih, dan riwayat lain seperti epistaksis dan

nyeri perut mungkin didapatkan. 3

b. Pemeriksaan fisik dan penunjang

Ditemukannya 2 manifestasi mayor atau 1 mayor dan 2 minor, ditambah

dengan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya sudah dapat

menegakkan diagnosis demam rematik akut. Tidak adanya bukti adanya

infeksi streptokokus menbuat diagnosis meragukan.3

1.1.7 Tatalaksana

Tirah baring. Durasi tergantung pada tipe dan tingkat keparahan gejala

klinis dan berkisar antara 1 minggu-beberapa minggu untuk karditis berat. 3

Benzatin Penisilin G, 0,6-1,2 juta unit intramuskular diberikan untuk

mengeradikasi bakteri streptokokus. Ini juga merupakan dosis pertama

penisilin profilaksis. Pada pasien yang alergi, diberikan eritromisin 40

mg/kgBB/hari dalam 2-4 dosis selama 10 hari. 3

Anti inflamasi dengan asam salisilat atau steroid tidak boleh dimulai

hingga diagnosis definiti terbentuk. Setelah terbentuk terapi harus segera

diberikan.3

o Karditis ringan-sedang : aspirin 90-100 mg/kg/hari dalam 4-6 dosis

terbagi. Dosis ini harus dilanjutkan selama 4-8 minggu, tergantung

pada respon klinis. Setelah klinis membaik, terapi dikurangi

bertahap selama 4-6 minggu sambil memantau reaktan fase akut.

o Artritis : aspirin diberikan selama 2 minggu dan dikurangi

bertahap dalam 2-3 minggu. Resolusi cepat dengan aspirin dalam

24-36 jam menunjukkan bahwa artritis disebabkan demam rematik.

o Prednison 2mg/kg/hari dalam 4 dosis terbagi selama 2-6 minggu

diindikasikan untuk karditis berat.

1.1.8 Pencegahan

Primer

Pencegahan primer terhadap demam rematik dapat diberikan selama 10

hari dengan penisilin setelah adanya faringitis streptokokus.3

Sekunder

Pasien dengan riwayat demam rematik akut tanpa adanya bukti penyakit

jantung rematik harus mendapatkan profilaksis selama minimal 5 tahun atau

hingga pasien berusia 21 tahun. Untuk pasien dengan pekerjaan yang berisiko

seperti guru sekolah, dokter, dan perawat, profilaksis diberikan lebih lama.

Kemungkinan rekuren sangat tinggi pada 5 tahun pertama setelah demam

rematik akut. 3

Metode profilaksis pilihan adalah benzatin penisilin G, 1,2 juta unit

intramuskular setiap 28 hari. Metode alternatif lainnya yaitu3 :

Penisilin V, oral, 250 mg, 2x/hari

Sulfadiazine, oral, 1 g, atau Sulfisoxazole 0,5 g, 1x/hari

Eritromisin etil suksinat, oral, 250 mg, 2x/hari

BAB II

ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien

Nama : Fauziah Adzani

MR : 92.86.20

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 8 tahun 2 bulan

Alamat : Payakumbuh

ANAMNESIS

Alloanamnesis didapatkan dari Ibu kandung.

Seorang pasien anak perempuan berumur 8 tahun 2 bulan datang ke Poliklinik

Anak RSUP dr. M. Djamil pada tanggal 11 November 2015 dengan :

Keluhan Utama

Nyeri sendi sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

- Demam sejak 1 bulan yang lalu, tidak tinggi, terus menerus. Demam tidak

disertai kejang, tidak menggigil, tidak berkeringat.

- Batuk sejak 1 bulan yang lalu, tidak berdahak, disertai nyeri menelan.

Batuk tidak disertai sesak nafas, tidak berkeringat malam.

- Nyeri pada sendi sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan berpindah-

pindah pada jari-jari kaki, pergelangan kaki, lutut, bahu, dan siku.

Bengkak pada sendi ada. Nyeri sendi menyebabkan pasien sulit berjalan.

- Bercak merah di kaki sejak 3 minggu yang lalu, bentuk bulat, ukuran

semakin besar, jumlah semakin banyak, menyebar dari kaki hingga ke

paha.

- Nyeri dada tidak ada

- Sesak nafas tidak ada

- Muntah tidak ada

- Buang air kecil biasa, jernih kekuningan

- Buang air besar normal

- Pasien pernah dirawat di RS Ibnu Sina Payakumbuh dari tanggal 24

oktober-3 Novemeber 2015, diberi obat Amoksisilin dan Sanmol injeksi.

Kemudian pasien dirujuk ke RSUP dr. M. Djamil.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien pernah menderita campak 1,5 bulan yang lalu, dibawa berobat ke

bidan.

Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi

- Anak adalah siswi sekolah dasar kelas 3, dan sudah tidak bersekolah sejak

1 bulan yang lalu.

- Anak ke-1 dari 3 bersaudara, lahir spontan di rumah sakit, ditolong bidan,

dengan berat badan lahir 2950 gram, panjang lahir lupa, langsung

menangis, cukup bulan

- Anak telah mendapat imunisasi Hep-B dan Polio.

Pemeriksaaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Frekuensi nadi : 98 kali/ menit

Frekuensi napas : 26 kali/ menit

Suhu : 36,7oC

Tinggi badan : 120 cm

Berat badan : 18 kg

Keadaan gizi : Kurang

BB/U: 67,9%

TB/U: 93,4%

BB/TB: 81,8 %

Sianosis : Tidak ada

Oedema : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Kulit : Teraba hangat, bercak merah tidak ada

Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala : bulat, simetris

Mata : Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada

Tenggorokan : Arkus faring simetris, tidak hiperemis, uvula di

tengah, dinding posterior faring licin, tidak hiperemis,

tonsil T2-T2

Gigi dan Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah

Dada : Normochest

Paru-paru : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis,

retraksi tidak ada

Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial

LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung kanan di linea

parasternalis dextra RIC IV, batas

jantung kiri 1 jari medial linea

midklavikularis sinistra RIC V

Auskultasi : irama regular, bising tidak ada,

bunyi tambahan tidak ada

Abdomen

Inspeksi : permukaan datar

Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, limpa

tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium Rutin

Darah (23/10/15) : Hb : 10,8 gr/dL

Leukosit : 4.500/mm3

Trombosit : 334.000/mm3

ASTO : >200 IU/ml

CRP : (+)

Laboratorium Khusus

EKG (31/10/15) : Tidak ditemukan kelainan

Echocardiography (2/11/15) : Dalam batas normal

Diagnosis :

- Demam Rematik Akut

- Gizi Kurang

Tatalaksana :

- Benzatin Pennisilin G 450 mg IM, 1x/bulan

- Aspirin 4x450 mg (3 hari) 4x300 mg (11 hari)

- Makan makanan yang bergizi cukup, perbanyak yang mengandung

protein, serta buah dan sayur.

BAB III

DISKUSI

Seorang anak perempuan usia 8 tahun 2 bulan datang ke Poliklinik Anak

RSUP dr. M. Djamil. Diagnosis ditegakkan dari anamnesi, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan pasien demam, batuk dan nyeri sendi sejak 1

bulan yang lalu. Demam tidak tinggi dan berlangsung terus menerus. Batuk tidak

berdahak, dan disertai nyeri menelan. Nyeri sendi dirasakan berpindah-pindah

pada jari-jari kaki, pergelangan kaki, lutut, bahu, dan siku. Bengkak pada sendi

ada. Nyeri sendi menyebabkan pasien sulit berjalan sehingga pasien tidak

bersekolah selama sakit. Lima hari setelah demam berlangsung, muncul bercak

merah di kaki berbentuk bulat, dengan ukuran semakin besar dan jumlah semakin

banyak yang menyebar dari kaki hingga ke paha. Seminggu sebelum sakit anak

juga menderita campak, dan sembuh setelah diberi obat oleh bidan. Anak

kemudian dibawa oleh orang tua ke RS swasta di Payakumbuh dan dirawat

selama 10 hari dari tanggal 24 Oktober-3 November 2015. Pasien kemudian

dirujuk ke RS. M. Djamil.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan gizi kurang, dan

konjungtiva anemis. Pada inspeksi tenggorokan didapatkan tonsil sedikit

membesar. Jantung dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan labor pada saat

dirawat di RS Payakumbuh, pasien menderita anemia ringan, ASTO >200 IU/ml

dan CRP (+) yang menandakan adanya reaktan fase akut faringitis. Dari hasil

pemeriksaan EKG dan Ekhokardiografi, jantung dalam batas normal yang

menandakan belum adanya komplikasi berupa penyakit jantung rematik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson, R.H., Baker, E.J., Penny, D.J., Redington, A.N., Rigby, M.L.,

Wernovsky, G. 2010. Paediatric Cardiology. Edisi ke-3. Philadelphia:

Elsevier. 1021

2. Ayoub, E.M. 2010. Acute Rheumatic Fever. Dalam: (Allen, H.D.,

Gutgesell, H.P., Clark, E.B., Driscoll, D.J.). Heart Disease in Infants,

Children, and Adolescents. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins

Dekstop Division.1226

3. Park, MK. 2013. Acute Rheumatic Fever. Paediatric Cardiology for

Practitioners. Edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier