CA Pancreas Yunita-eka

Post on 03-Jul-2015

231 views 12 download

Transcript of CA Pancreas Yunita-eka

RESPONSI TUMOR CAPUT PANKREAS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Siti Rahman

Umur : 46 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Bangsa : Indonesia

Suku : Bima

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Monggonao, Bima, NTB

Tanggal MRS : Minggu, 20 Mei 2010

Tanggal Pemeriksaan : Sabtu, 3 Juli 2010

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut.• Pasien mengeluhkan nyeri seperti ditusuk-tusuk

di daerah perut bagian kanan atas dan ulu hati sejak 3 bulan yang lalu dan dirasakan semakin parah sejak 16 hari yang lalu.

• Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung dengan intensitas terus-menerus sehingga pasien hanya dapat beraktivitas minimal dan tampak sangat kesakitan.

• Nyeri tidak menghilang dengan perubahan posisi dan tidak memberat dengan aktivitas.

Mual dan muntah(+) sejak 14 hari yang lalu, muntah dikatakan kadang-kadang, isi muntahan makanan yang dimakan dengan volume + ¼ gelas, tidak terdapat darah.

Nafsu makan dan minum menurun, dan perut terasa cepat penuh sejak 16 hari yang lalu.

Badan yang terasa lemas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit,

Berat badan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Pasien tidak mengetahui secara pasti berapa penurunan berat badannya.

Pasien juga mengeluhkan kuning pada seluruh tubuhnya sejak 16 hari yang lalu.

Awalnya muncul pada mata dengan warna kuning agak kehijauan, lama kelamaan kuning menyebar perlahan-lahan ke seluruh bagian tubuh pasien.

Rasa gatal pada seluruh tubuh bersamaan dengan munculnya kuning

Pasien sempat mengalami panas sejak 2 hari sebelum pemeriksaan dilakukan.

kesusahan saat buang air besar sejak 14 hari yang lalu dan dikatakan kotorannya kadang-kadang berwarna putih seperti dempul dgn frekuwnsi 1x/hari, darah(-).

BAK (+), 3-4 kali perhari dengan jumlah sekitar 200-250 cc per kali kencing, berwarna merah seperti teh sejak 16 hari yang lalu bersamaan dengan munculnya kuning. Nyeri saat buang air kecil dan adanya butiran pasir (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat maag sejak + 2 tahun yang lalu.

Sering masuk rumah sakit oleh karena keluhan nyeri perut. Dan seringkali didiagnosa dengan sakit maag serta diberi obat maag dan antimual, namun pasien lupa nama obatnya.

Pasien pernah cek lab di Jakarta dan didapatkan hasil kadar kolesterol, trigliserida, dan asam urat yang tinggi.

Riwayat penyakit asma sejak masih muda.

Riwayat operasi benjolan pada payudara kiri pada bulan Maret 2010 di Rumah Sakit Swasta di daerah Mataram. Benjolan dikatakan berjumlah satu buah, sebesar kelerang, dengan konsistensi padat dan mudah digerak-gerakkan. Pihak dokter mengatakan benjolan bersifat tidak ganas.

Riwayat transfusi, penyakit hepatitis, tekanan darah tinggi, kencing manis, dan penyakit jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan dan gejala penyakit yang sama.

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Riwayat minum alkohol, merokok, tranfusi darah, IDU, penggunaan obat-obatan hepatotoksik (asetaminofen, penicillin, klorpromazin dan steroid) disangkal.

Tato(-)

IV. ANAMNESIS UMUM

KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri :Ada Bengkak :Tidak ada

Rasa lelah :Ada Ikterus :Ada

Faal umum :Menurun Nafsu makan:Menurun

Nafsu kerja :Menurun Rasa lemas :Ada

Berat badan :Menurun Cepat Lapar:Ada

Panas badan : Tidak ada Tidur :Susah tidur

KELUHAN ALAT DI KEPALA

Penglihatan diwaktu siang :Normal Hidung ; darah :Tidak ada

Penglihatan diwaktu malam:Normal ingus :Tidak ada

Berkunang-kunang :Tidak ada nyeri :Tidak ada

Sakit pada mata :Tidak ada Lidah : Normal

Pendengaran :Normal Gigi : Normal

Keseimbangan :Normal Gangguan bicara: Tidak ada

Kotoran telinga :Ada Gangguan menelan: Tidak ada

KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk :Tidak ada

Sesak di leher :Tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. limfe:Tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. tiroid:Tidak ada

Pembengkakan kel. leher :Tidak ada

KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas :Tidak ada

Sesak nafas malam hari :Tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan:Tidak ada

Ortopneu :Tidak ada

Nyeri waktu nafas :Tidak ada

Nafas berbunyi :Tidak ada

Nyeri daerah jantung :Tidak ada

Berdebar-debar :Tidak ada

Nyeri retrosternal :Tidak ada

Batuk :Tidak ada

Riak : Tidak ada

Hemoptoe :Tidak ada

KELUHAN DI PERUT

Membesar :Tidak ada Feses ; berair :Tidak ada

Mengecil :Tidak ada warna :kuning terkadang putih “dempul”

Pembengkakan :Tidak ada Diare ; darah :Tidak ada

Nyeri spontan :Ada Lendir :Tidak ada

Nyeri tekan :Ada Air kencing ;

Nyeri bila ; makan:Ada Warna :Merah teh

Berak :Ada Frekuensi : 3 - 4 x/hari

Kencing :Ada Jumlah :200 – 250cc /kali

Lapar :Ada Nokturia : Tidak ada

Mual :Ada Inkontinensia alvi :Tidak ada

Muntah :Ada Inkontinensia urine:Tidak ada

Obstipasi:Ada

Melena : Tidak ada

KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu :Tidak ada Gerakan tangan terganggu : (-)

Nyeri spontan :Tidak ada Nyeri tekan :Tidak ada Gangguan sendi :Tidak ada Luka-luka :Tidak ada

Nyeri dalam :Tidak ada Gangren : Tidak ada

Kesemutan :Tidak ada Nekrosis :Tidak ada

Mati rasa :Tidak ada Kelainan kulit :Ada

Lebih kurus : Ada

KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik :Normal Kel. Hipertiroid :Tidak ada

Tulang :Normal Kel. Hipotiroid :Tidak ada

Otot :Normal Kel. Menstruasi : Tidak ada

Kel. Limfe :Normal Lain-lain :Tidak ada

ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan ;Kualitas :Menurun

Kuantitas:Menurun

Intoksikasi :Tidak ada

Merokok :Tidak ada

Alkohol :Tidak ada

Obat-obatan : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Menular : Tidak ada

Penyakit Keturunan : Tidak ada

Penyakit yg pernah diderita : Asma

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : Tidak ada

Penyakit venerik : Tidak ada

PEMERIKSAAN UMUM

KESAN UMUM

Kesan sakitnya :Sedang Kesadaran :E4V5M6

Tinggi badan :160 cm Keadaan gizi :Cukup

Suhu badan :36,5°C Anemia :Ada

Berat badan:65 kg Ikterus :Ada

Tidur dengan :1 bantal Sianosis :Tidak ada

Tidur miring kiri :Bisa Oedem :Tidak ada

Tidur miring kanan: Bisa Keadaan kulit :Kuning

Pergerakan :Terbatas Otot :Normal

Tenang :(+) Afoni :Tidak ada

Tidak tenang :(-) Afasia :Tidak ada

Kejang :Tidak ada Anatria :Tidak ada

Tremor :Tidak ada

KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan darah :110/70 mmHg Kulit : Kuning

Nadi :88 x/menit P. Different :Tidak ada

Isi :Cukup P. Paradoks :Tidak ada

Gelombang :Teratur P. Magnus :Tidak ada

Irama nadi :Regular P. Parvus :Tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan:Tidak ada P. Alternans :Tidak ada

Kelainan nadi arteri fermoralis:Tidak ada

Kelainan arteri abdominalis:Tidak ada

KEADAAN KULIT

Penyakit kulit :Tidak ada Petekhie :Tidak ada

Luka-luka :Tidak ada Hematom :Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada Oedem :Tidak ada

Anemia :Tidak ada Dehidrasi :Tidak ada

Ikterus :Ada Elastisitas kulit :Normal

Dermografi :Normal Turgor :Normal.

KEADAAN PERNAFASAN

Tipe :abdominotorakal Kelainan pernafasan :Tidak ada

Frekwensi :20 x/menit Oligpnoe:Tidak ada

Teratur :(+) Polipnoe :Tidak ada

Tidak teratur :(-) Ortopnoe :Tidak ada

Ekspirasi :Normal Dispnoe :Tidak ada

Inspirasi :Normal Nafas cuping hidung:Tidak ada

Stridor :Tidak ada Pernafasan berbunyi:Tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUSKEPALA

Tenggorokan ; Mata ;

Bentuk :Normal Letak :Normal

Nyeri tekan :Tidak ada Pergerakan :N / N

Lain-lain :Tidak ada Anemia :+ / +

Muka ; Sianosis :- / -

Otot :Normal Ikterus :++ / ++

Kel. kulit :Kuning (+) Reflek cahaya :+ / +

Tumor :Tidak ada Pupil :N / N

Oedem :Tidak ada Kornea :N / N

Kakheksia :Tidak ada Konvergensi :+ / +

Kel. Parotis :Normal Konjungtiva :N / N

Kel. lakrimalis :N / N

Tek. Intraokuler :kesan N/N

Hidung ;

Ingus :Tidak ada

Meatus :Normal

Saddle nose :Tidak ada

Lidah ; Telinga ;

Besar :Normal Cairan :- / -

Bentuk :Normal Pendengaran :N / N

Papil :Normal Drumhead :- / -

Frenulum :Normal Proc. Mastoideus :N / N

Pergerakan :Normal Faring ;

Permukaan :Normal Mukosa :Normal

Tonsil :T1 / T1

Bibir :Normal Dinding :Normal

Gigi dan gusi :Normal Uvula :Normal

LEHER

Inspeksi

Laring ; Lokalisasi :Normal Pembesaran kel. limfe : (-)

Besarnya :Normal Bendungan vena : (-)

Gerakan saat menelan :Normal Denyutan : (-)

Palpasi

JVP : PR + 0 cmH2O

Kaku kuduk : Tidak ada Tulang :Normal

Tumor : Tidak ada Laring :Normal

Kelenjar : Normal Kel. tiroid :Normal

KETIAK

Kulit ketiak :Normal

Tumor :Tidak ada

Kelenjar :Normal

Pembuluh darah:Normal

THORAK DEPAN

Inspeksi

Fossa supraclavikula :N / N Klavikula : N/N

Lengkung sudut pigastrium:< 90° Sternum :Normal

Vousure kardiak :Normal Otot thorak :N / N

Simetri thorak :Simetris Kulit :N/bekas operasi

di payudara

Pergerakan waktu bernafas:Simetris Spider nevi :Tidak ada

Pembuluh darah kulit:N / N Mamma :N / N

Denyutan iktus kordis : Tidak tampak

Rambut Ketiak :Normal

Palpasi

Pergerakan nafas:Simetris Iktus cordis :Teraba

Vokal fremitus :N / N Lokalisasi :MCL sinistra ICS V

Kulit :Normal Kuat denyutan :Normal

Otot :Normal Luasnya :Normal

Tulang :Normal Irama :Teratur

Mamma : :N / N Thrill :Tidak ada

Perkusi

Paru ; Jantung ;

Batas bawah kanan :ICS VI Batas kanan :PSL D

kiri :ICS VII Batas kiri : ICS V MCL S

Pergerakan :N / N Batas atas :ICS II

Perbandingan perkusi :Sonor / Sonor

Auskultasi

Paru ; Jantung ;

Suara nafas :Vesikuler / Vesikuler Bunyi jantung: S1S2 tgl, reg

Suara nafas tambahan :- / - Murmur : Tidak ada

Ronkhi/basah kasar :- / - Punctum maksimum : ( -)

Wheezing :- / - Derajat : (-)

Bronkofoni :- / - Penyebaran (-)

Tipe : (-)

THORAK BELAKANG

Inspeksi Palpasi

Bentuk :Simetris Nyeri tekan :- / -

Pergerakan :Simetris Vokal fremitus :N / N

Tulang :N / N Tulang :N / N

Otot :N / N Otot :N / N

Kulit :N / N Kulit :N / N

Perkusi Auskultasi

Batas bawah kanan :Th. IX Suara pernafasan :Ves / Ves

Peranjakan kanan :- Suara tambahan :- / -

Batas bawah kiri :Th X Bronkoponi :- / -

Peranjakan kiri :-

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk :Normal Epigastrium ; denyutan:Tidak ada

Kulit :Kuning (+) sudut:< 90°

Otot :Normal Pergerakan waktu nafas : Normal

Pusar :Normal Pembuluh darah : Normal

Auskultasi

Suara usus : Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : Normal

PalpasiDinding perut : Normal

Denyutan epigastrium :Tidak ada

Nyeri :Ada, di hipokondrium kanan dan epigastrium

Massa : Tidak Ada

Hati ;

Teraba :(+)

Ukuran : 2,5 cm di bawah arcus costa

Konsistensi : padat

Permukaan : rata

Tepi : tumpul

Nyeri tekan : (+)

Kandung empedu :Teraba di hipokondrium kanan, Murphy sign (+)

Lien :Tidak teraba

Ginjal :Tidak teraba

Ascites :Tidak ada

Perkusi

Shifting dullness :Tidak ada Undulasi :Tidak ada

Traube space :Timpani

REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : Tidak dievaluasi Sakrum : Tidak dievaluasi

Genetalia : Tidak dievaluasi Rektum : Tidak dievaluasi

KAKI DAN TANGAN

Kulit :Kuning Sendi-sendi :Normal

Otot :Normal Pembuluh darah arteri :Normal

Tulang :Normal Jari dan telapak tangan :Normal

Pergerakan aktif :Normal Eritema palmaris :Tidak ada

Pergerakan pasif :Normal Jari tabuh :Tidak ada

Nyeri tekan :Tidak ada Kuku sendok :Tidak ada

Nyeri spontan :Tidak ada Kuku kaca arloji :Tidak ada

Oedem :Tidak ada Tremor :Tidak ada

Luka-luka :Tidak ada

URAT SARAF

Reflek Lutut :+ / + Perasaan di tangan : N / N

Archiles :+ / + Perasaan di kaki : N / N

Dinding abdomen :+ / + Tes Romberg : (-)

Bisep :+ / + Cara berjalan : Normal

Reflek patologis :- / - Ataksia : Tidak ada

Tes Sensibilitas : + / +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Lipid Profile (30/04/2010)

Kolesterol: 246 (tinggi)

Trigliserida: 269 (tinggi)

Darah Lengkap

20-06-2010 24-06-2010 25-06-2010 26-06-2010

WBC

Neu

Lym

Mono

Eos

Baso

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

PLT

7,57

5,25 (64,3%)

1,15 (15,3%)

0,394(5,21%)

0,692(4,15%)

0,079(1,03%)

3,64

10,1

28,9

79,3

27,8

335

13,31 (H)

10,37(77,9%)

2,00 (15,0%)

0,71 (5,4%)

0,04 (0,3%)

0,01 (0%)

3,57 (L)

9,3 (L)

30,7 (L)

86,0

26,0

636 (H)

9,78

8,32(85,1%) 1,09

(11,1%)

0,292 (2,98%)

0,36(0,368%)

0,043(0,436%)

3,54 (L)

9,78 (L)

29,3 (L)

82,9

27,7

485

9,87

7,90 (80,1%)

1,44 (14,6%)

0,17 (1,7%)

0,25 (2,5%)

0,01 (0,1%)

3,53 (L)

9,5 (L)

30,2 (L)

85,5

26,9

Elektrolit dan serum amylase

26/06/10 27/06/10 29/06/10 30/06/10 01/07/10 02/07/10 03/07/10

Natrium

Kalium

Amylase1064(H)

127,36(L)

2,2(L)

127,3(L)

2,973(L)

395,09(H)

124,9(L)

2,61(L)

127,2(L)

2,39(L)

172

126(L)

2,74(L)

126,9(L)

3.169(L)

Kimia Darah (20/06/2010)

Bil Total : 16,80 (tinggi)

Bil Indirect : 1,837

Bil direct : 14,96 (tinggi)

Alk. Phosp : 355,70 (tinggi)

SGOT : 118,10 (tinggi)

SGPT : 114,90 (tinggi)

GGT : 1.575 (tinggi)

Total protein : 5,971 (rendah)

Albumin : 3,033 (rendah)

Globulin : 2,938

BUN : 2,03 (rendah)

Crea : 0,328 (rendah)

Asam Urat : 3,169 (rendah)

Na : 124,10 (rendah)

GDS : 101,30

K : 3,075 (rendah)

Urinalisis (24/06/2010)

PH : 7,00

Leucocyte : 25,00 (+3)

Nitrit : (-)

Protein : (-)

Glucose : normal

Ketone : (-)

Urobilinogen : 8,00 (+3)

Bilirubin : 6,00 (+3)

Erythrocyte : 256,00 (+5)

Specific gravity : 1,015

Clarity :

Colour : brown

Sedimen urine

Leukosit : 1-2 /lp

Eritrosit : banyak

Sel epitel : gepeng : 0-1/lp

Lain-lain : bakteri +

Pemeriksaan imunologi (25/06/2010)

HbsAg : 0,431 (-)

Anti HCV : 0,082 (-)

Tes Penanda Tumor ( 28/06/2010)

CA 19-9: 83,7 (tinggi)

Tes Faal Hemostasis (01/07/2010)

PT : 15,5 (memanjang)

INR : 1,3

Kontrol PT: 12,0

APTT: 39,5 (memanjang)

Kontrol APTT: 34,6

Torak foto AP (26/06/2010)

Cor : CTR 58,8 %, pinggang (+), membesar ke kiri, aorta

elongasi

Pulmo : Corakan bronkovaskular normal, perselubungan (-)

Sinus pleura : kanan dan kiri tajam

Diafragma: kanan dan kiri normal

Tulang tulang : tak tampak kelainan

Kesan : cardiomegali

IVU (30 menit) ((26/06/2010)

Konsentrasi kontras cukup

System pelviokaliceal ginjal kanan dan kiri terpenuhi kontras

Nephrogram kanan dan kiri normal

Sistem pelviokaliceal ginjal kanan dan kiri normal

Ureter kanan dan kiri tidak terlalu jelas tervisualisasikan

Kandung kemih: bentung normal, tidak ada filling defec

Kesan : Ginjal, ureter, dan kandung kemih dalam batas normal

USG Abdomen (22/06/2010)

Hepar :ukuran membesar ringan (14,95 cm), tepi rata, sudut tajam, echoparenkim meningkat homogen, V. hepatica, V. Porta

normal.

Saluran bilier intra dan ekstrahepatal tampak dilatasi. Dilatasi CBD terlihat sampai setinggi pancreas. Nodul/kista/abses (-)

Gall bladder : hydrop (panjang : 11,52 cm), dinding tidak menebal, batu/polip/sludge (-)

Pankreas : daerah corpus dan cauda tidak membesar, parenkim homogeny, ductus pancreaticus tampak melebar. Daerah caput tidak dapat dievaluasi karena tertutup gas usus.

Lien : tidak membesar, echoparenchim homogen normal, nodul/kista/kalsifikasi (-)

Ren dextra : besar normal (9,47x 3,68 cm), echoechocortex normal. Collecting system tidak melebar. Batu/massa/kista (-)

Ren sinistra : ukuran normal (9,88x5,05 cm), echoechocortex normal.

Collecting system tidak melebar (-)

Batu/massa/kista (-)

Buli-buli : terisi urine cukup, dinding tidak menebal, massa/batu (-)

Adnexa kanan kiri : tidak tampak kelainan.

Paraaorta : tidak dapat dievaluasi (tertutup gas usus)

Cairan bebas di cavum abdomen (-)

Kesan : Fatty liver

Obstruksi saluran bilier intra dan ekstra- hepatal sampai setinggi level pancreas,

adanya massa di caput pancreas atau batu CBD distal belum dapat disingkirkan.

CT Scan Abdomen tanpa kontras(26/06/2010)

Liver : besar normal, densitas homogeny, tepi rata, sudut tajam.

Sistem vaskular dan bilier normal, SOL (-)

Gall bladder : membesar, dinding tidak menebal, batu (-)

Pankreas : tampak lesi hypoechoic ukuran 33 mm x 41 mm, densitas 20 HU dengan dilatasi CBD

Lien : besar normal, densitas normal, SOL (-)

Ren Kanan : ukuran normal cortex normal, batu (-),kista (-),kalsifikasi(-)

Calyx system tidak melebar.

Ren Kiri : ukuran normal, densitas homogeny.

Collecting system normal. Nodul/batu/kista (-), system pelviocalyceal normal. Batu/nodul/kista (-)

Buli-buli : kesan normal, batu/massa (-)

Kesan : massa caput pancreas dengan obstruksi intra dan ektra hepatal bile duct.

Elektrokardiografi (18/05/2010)

Irama sinus

HR 95x/mnt

Axis deviasi ke kiri

RV5+SV1 < 35

ST-T changes (-)

Kesan : axis deviasi

RESUME

Pasien, perempuan, 46 tahun, mengeluhkan nyeri seperti ditusuk-tusuk di daerah perut bagian kanan atas dan ulu hati sejak 3 bulan yang lalu dan dirasakan semakin parah sejak 16 hari yang lalu,

menjalar sampai ke punggung, dengan intensitas terus-menerus, dan tidak menghilang dengan perubahan posisi.

Pasien juga mengeluhkan kuning pada seluruh tubuhnya sejak 16 hari yang lalu. Awalnya kuning muncul pada mata, lama kelamaan kuning menyebar ke seluruh bagian tubuh pasien.

Rasa gatal (+) bersamaan dengan munculnya kuning,

Panas (+) sejak 2 hari sebelum pemeriksaan dilakukan

Mual dan muntah (+) sejak 14 hari yang lalu, kadang-kadang, isi muntahan makanan yang dimakan dengan volume + ¼ gelas, tidak terdapat darah.

Nafsu makan dan minum menurun, perut terasa cepat penuh sejak 16 hari yang lalu.

Badan lemas (+) sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.

BAB (+) warna putih seperti dempul dengan konsistensi keras.

BAK warna merah seperti teh sejak 16 hari yang lalu bersamaan dengan muncul kuningnya. Nyeri saat buang air kecil (-).

Riwayat maag (+) sejak + 2 tahun yang lalu. Sering masuk rumah sakit oleh karena keluhan nyeri perut.

Riwayat asma (+) sejak masih muda.

Riwayat operasi benjolan pada payudara kiri pada bulan Maret 2010 di Rumah Sakit Swasta di daerah Mataram, benjolan bersifat tidak ganas.

Tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki keluhan dan gejala penyakit yang sama.

Riwayat minum alkohol, merokok, tranfusi darah, IDU, penggunaan obat-obatan hepatotoksik (asetaminofen, penicillin, klorpromazin dan steroid) (-).

Tato (-)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien terkesan sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis. Suhu tubuh, tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan dalam batas normal.

Pada pemeriksaan mata, didapatkan konjungtiva pucat serta sklera berwarna kuning.

Kulit kuning ditemukan pada seluruh tubuh.

Nyeri tekan pada daerah epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen.

massa di epigastrium (-)

pembesaran hepar 2,5 cm di bawah arkus kosta dengan konsistensi padat, permukaan rata, tepi tumpul.

hydrops gallbladder (+)

Pemerisaan darah lengkap didapatkan kesan anemia ringan normokromik normositter.

Pemeriksaan kimia darah, didapatkan kesan transaminitis, hiperbilirubinemia, peningkatan alkali fosfatase dan gamma globulinemia, penurunan jumlah total protein dan albumin, hiponatremia serta hipokalemia.

peningkatan serum amylase.

HBsAg dan Anti HCV (-)

Pemeriksaan lipid profile didapatkan peningkatan kadar kolesterol total dan trigliserida.

Tes faal hemostasis menunjukkan PT/APTT memanjang.

Tumor marker CA 19-9, didapatkan hasil (+) tinggi.

Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan kardiomegali.

Dari pemeriksaan EKG ditemukan kesan axis deviasi.

USG Abdomen didapatkan kesan fatty liver, obstruksi saluran bilier intra dan ekstra hepatal sampai setinggi level pancreas, adanya massa di caput pankreas atau batu CBD distal (belum dapat disingkirkan).

CT Scan Abdomen didapatkan kesan massa caput pankreas dengan obstruksi intra dan ekstrahepatal bile duct.

DIAGNOSIS BANDING

Ikterus kolestatik e,c suspek tumor kaput pankreasdd/ suspek batu CBD

Observasi kardiomegali dd/ kardiomiopati

DIAGNOSIS KERJA

Ikterus kolestatik e.c. - suspek tumor kaput pancreas

Suspek Kolangitis

Anemia normokromik normositter e.c suspek ACD

Chronic asymptomatic hiponatremia isoosmolar euvolemik

Hipokalemia e.c. suspek low intake

Hiperkolesterolemia

Hipertrigliseridemia

Observasi kardiomegali dd/ kadiomiopati

PENATALAKSANAAN

MRS

IVFD NaCl 0.9 % ~ 20 tetes/mnt

UDCA 3x1 tab

Codein tab 4x10 mg

Paracetamol tab 4x750 gram

Pethidin injection 1 ampul IM (k/p)

Ceftriaxone 2x1 gr IV

Drip KCl 25 mEq dalam 500cc

Simvastatin tab 1x20 mg

Ondansetron 3x8 mg IV (k/p)

Diet rendah lemak, tinggi protein

PLANNING DIAGNOSIS

ERCP

Cek profil Lipid

Cek GDP, GD2JPP

Konsul Kardio

MONITORING

Keluhan

Vital Sign

PROGNOSIS

Dubius ad malam

THANK YOU