CA Pancreas Yunita-eka
-
Upload
yunita-ariani -
Category
Documents
-
view
231 -
download
12
Transcript of CA Pancreas Yunita-eka
RESPONSI TUMOR CAPUT PANKREAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Siti Rahman
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Suku : Bima
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Monggonao, Bima, NTB
Tanggal MRS : Minggu, 20 Mei 2010
Tanggal Pemeriksaan : Sabtu, 3 Juli 2010
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut.• Pasien mengeluhkan nyeri seperti ditusuk-tusuk
di daerah perut bagian kanan atas dan ulu hati sejak 3 bulan yang lalu dan dirasakan semakin parah sejak 16 hari yang lalu.
• Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung dengan intensitas terus-menerus sehingga pasien hanya dapat beraktivitas minimal dan tampak sangat kesakitan.
• Nyeri tidak menghilang dengan perubahan posisi dan tidak memberat dengan aktivitas.
Mual dan muntah(+) sejak 14 hari yang lalu, muntah dikatakan kadang-kadang, isi muntahan makanan yang dimakan dengan volume + ¼ gelas, tidak terdapat darah.
Nafsu makan dan minum menurun, dan perut terasa cepat penuh sejak 16 hari yang lalu.
Badan yang terasa lemas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit,
Berat badan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Pasien tidak mengetahui secara pasti berapa penurunan berat badannya.
Pasien juga mengeluhkan kuning pada seluruh tubuhnya sejak 16 hari yang lalu.
Awalnya muncul pada mata dengan warna kuning agak kehijauan, lama kelamaan kuning menyebar perlahan-lahan ke seluruh bagian tubuh pasien.
Rasa gatal pada seluruh tubuh bersamaan dengan munculnya kuning
Pasien sempat mengalami panas sejak 2 hari sebelum pemeriksaan dilakukan.
kesusahan saat buang air besar sejak 14 hari yang lalu dan dikatakan kotorannya kadang-kadang berwarna putih seperti dempul dgn frekuwnsi 1x/hari, darah(-).
BAK (+), 3-4 kali perhari dengan jumlah sekitar 200-250 cc per kali kencing, berwarna merah seperti teh sejak 16 hari yang lalu bersamaan dengan munculnya kuning. Nyeri saat buang air kecil dan adanya butiran pasir (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat maag sejak + 2 tahun yang lalu.
Sering masuk rumah sakit oleh karena keluhan nyeri perut. Dan seringkali didiagnosa dengan sakit maag serta diberi obat maag dan antimual, namun pasien lupa nama obatnya.
Pasien pernah cek lab di Jakarta dan didapatkan hasil kadar kolesterol, trigliserida, dan asam urat yang tinggi.
Riwayat penyakit asma sejak masih muda.
Riwayat operasi benjolan pada payudara kiri pada bulan Maret 2010 di Rumah Sakit Swasta di daerah Mataram. Benjolan dikatakan berjumlah satu buah, sebesar kelerang, dengan konsistensi padat dan mudah digerak-gerakkan. Pihak dokter mengatakan benjolan bersifat tidak ganas.
Riwayat transfusi, penyakit hepatitis, tekanan darah tinggi, kencing manis, dan penyakit jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan dan gejala penyakit yang sama.
Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Riwayat minum alkohol, merokok, tranfusi darah, IDU, penggunaan obat-obatan hepatotoksik (asetaminofen, penicillin, klorpromazin dan steroid) disangkal.
Tato(-)
IV. ANAMNESIS UMUM
KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri :Ada Bengkak :Tidak ada
Rasa lelah :Ada Ikterus :Ada
Faal umum :Menurun Nafsu makan:Menurun
Nafsu kerja :Menurun Rasa lemas :Ada
Berat badan :Menurun Cepat Lapar:Ada
Panas badan : Tidak ada Tidur :Susah tidur
KELUHAN ALAT DI KEPALA
Penglihatan diwaktu siang :Normal Hidung ; darah :Tidak ada
Penglihatan diwaktu malam:Normal ingus :Tidak ada
Berkunang-kunang :Tidak ada nyeri :Tidak ada
Sakit pada mata :Tidak ada Lidah : Normal
Pendengaran :Normal Gigi : Normal
Keseimbangan :Normal Gangguan bicara: Tidak ada
Kotoran telinga :Ada Gangguan menelan: Tidak ada
KELUHAN ALAT DI LEHER
Kaku kuduk :Tidak ada
Sesak di leher :Tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. limfe:Tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. tiroid:Tidak ada
Pembengkakan kel. leher :Tidak ada
KELUHAN ALAT DADA
Sesak nafas :Tidak ada
Sesak nafas malam hari :Tidak ada
Sesak nafas kumat-kumatan:Tidak ada
Ortopneu :Tidak ada
Nyeri waktu nafas :Tidak ada
Nafas berbunyi :Tidak ada
Nyeri daerah jantung :Tidak ada
Berdebar-debar :Tidak ada
Nyeri retrosternal :Tidak ada
Batuk :Tidak ada
Riak : Tidak ada
Hemoptoe :Tidak ada
KELUHAN DI PERUT
Membesar :Tidak ada Feses ; berair :Tidak ada
Mengecil :Tidak ada warna :kuning terkadang putih “dempul”
Pembengkakan :Tidak ada Diare ; darah :Tidak ada
Nyeri spontan :Ada Lendir :Tidak ada
Nyeri tekan :Ada Air kencing ;
Nyeri bila ; makan:Ada Warna :Merah teh
Berak :Ada Frekuensi : 3 - 4 x/hari
Kencing :Ada Jumlah :200 – 250cc /kali
Lapar :Ada Nokturia : Tidak ada
Mual :Ada Inkontinensia alvi :Tidak ada
Muntah :Ada Inkontinensia urine:Tidak ada
Obstipasi:Ada
Melena : Tidak ada
KELUHAN TANGAN DAN KAKI
Gerakan kaki terganggu :Tidak ada Gerakan tangan terganggu : (-)
Nyeri spontan :Tidak ada Nyeri tekan :Tidak ada Gangguan sendi :Tidak ada Luka-luka :Tidak ada
Nyeri dalam :Tidak ada Gangren : Tidak ada
Kesemutan :Tidak ada Nekrosis :Tidak ada
Mati rasa :Tidak ada Kelainan kulit :Ada
Lebih kurus : Ada
KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik :Normal Kel. Hipertiroid :Tidak ada
Tulang :Normal Kel. Hipotiroid :Tidak ada
Otot :Normal Kel. Menstruasi : Tidak ada
Kel. Limfe :Normal Lain-lain :Tidak ada
ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan ;Kualitas :Menurun
Kuantitas:Menurun
Intoksikasi :Tidak ada
Merokok :Tidak ada
Alkohol :Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Menular : Tidak ada
Penyakit Keturunan : Tidak ada
Penyakit yg pernah diderita : Asma
Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : Tidak ada
Penyakit venerik : Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
KESAN UMUM
Kesan sakitnya :Sedang Kesadaran :E4V5M6
Tinggi badan :160 cm Keadaan gizi :Cukup
Suhu badan :36,5°C Anemia :Ada
Berat badan:65 kg Ikterus :Ada
Tidur dengan :1 bantal Sianosis :Tidak ada
Tidur miring kiri :Bisa Oedem :Tidak ada
Tidur miring kanan: Bisa Keadaan kulit :Kuning
Pergerakan :Terbatas Otot :Normal
Tenang :(+) Afoni :Tidak ada
Tidak tenang :(-) Afasia :Tidak ada
Kejang :Tidak ada Anatria :Tidak ada
Tremor :Tidak ada
KEADAAN PEREDARAN DARAH
Tekanan darah :110/70 mmHg Kulit : Kuning
Nadi :88 x/menit P. Different :Tidak ada
Isi :Cukup P. Paradoks :Tidak ada
Gelombang :Teratur P. Magnus :Tidak ada
Irama nadi :Regular P. Parvus :Tidak ada
Kelainan pada arteri di lengan:Tidak ada P. Alternans :Tidak ada
Kelainan nadi arteri fermoralis:Tidak ada
Kelainan arteri abdominalis:Tidak ada
KEADAAN KULIT
Penyakit kulit :Tidak ada Petekhie :Tidak ada
Luka-luka :Tidak ada Hematom :Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada Oedem :Tidak ada
Anemia :Tidak ada Dehidrasi :Tidak ada
Ikterus :Ada Elastisitas kulit :Normal
Dermografi :Normal Turgor :Normal.
KEADAAN PERNAFASAN
Tipe :abdominotorakal Kelainan pernafasan :Tidak ada
Frekwensi :20 x/menit Oligpnoe:Tidak ada
Teratur :(+) Polipnoe :Tidak ada
Tidak teratur :(-) Ortopnoe :Tidak ada
Ekspirasi :Normal Dispnoe :Tidak ada
Inspirasi :Normal Nafas cuping hidung:Tidak ada
Stridor :Tidak ada Pernafasan berbunyi:Tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUSKEPALA
Tenggorokan ; Mata ;
Bentuk :Normal Letak :Normal
Nyeri tekan :Tidak ada Pergerakan :N / N
Lain-lain :Tidak ada Anemia :+ / +
Muka ; Sianosis :- / -
Otot :Normal Ikterus :++ / ++
Kel. kulit :Kuning (+) Reflek cahaya :+ / +
Tumor :Tidak ada Pupil :N / N
Oedem :Tidak ada Kornea :N / N
Kakheksia :Tidak ada Konvergensi :+ / +
Kel. Parotis :Normal Konjungtiva :N / N
Kel. lakrimalis :N / N
Tek. Intraokuler :kesan N/N
Hidung ;
Ingus :Tidak ada
Meatus :Normal
Saddle nose :Tidak ada
Lidah ; Telinga ;
Besar :Normal Cairan :- / -
Bentuk :Normal Pendengaran :N / N
Papil :Normal Drumhead :- / -
Frenulum :Normal Proc. Mastoideus :N / N
Pergerakan :Normal Faring ;
Permukaan :Normal Mukosa :Normal
Tonsil :T1 / T1
Bibir :Normal Dinding :Normal
Gigi dan gusi :Normal Uvula :Normal
LEHER
Inspeksi
Laring ; Lokalisasi :Normal Pembesaran kel. limfe : (-)
Besarnya :Normal Bendungan vena : (-)
Gerakan saat menelan :Normal Denyutan : (-)
Palpasi
JVP : PR + 0 cmH2O
Kaku kuduk : Tidak ada Tulang :Normal
Tumor : Tidak ada Laring :Normal
Kelenjar : Normal Kel. tiroid :Normal
KETIAK
Kulit ketiak :Normal
Tumor :Tidak ada
Kelenjar :Normal
Pembuluh darah:Normal
THORAK DEPAN
Inspeksi
Fossa supraclavikula :N / N Klavikula : N/N
Lengkung sudut pigastrium:< 90° Sternum :Normal
Vousure kardiak :Normal Otot thorak :N / N
Simetri thorak :Simetris Kulit :N/bekas operasi
di payudara
Pergerakan waktu bernafas:Simetris Spider nevi :Tidak ada
Pembuluh darah kulit:N / N Mamma :N / N
Denyutan iktus kordis : Tidak tampak
Rambut Ketiak :Normal
Palpasi
Pergerakan nafas:Simetris Iktus cordis :Teraba
Vokal fremitus :N / N Lokalisasi :MCL sinistra ICS V
Kulit :Normal Kuat denyutan :Normal
Otot :Normal Luasnya :Normal
Tulang :Normal Irama :Teratur
Mamma : :N / N Thrill :Tidak ada
Perkusi
Paru ; Jantung ;
Batas bawah kanan :ICS VI Batas kanan :PSL D
kiri :ICS VII Batas kiri : ICS V MCL S
Pergerakan :N / N Batas atas :ICS II
Perbandingan perkusi :Sonor / Sonor
Auskultasi
Paru ; Jantung ;
Suara nafas :Vesikuler / Vesikuler Bunyi jantung: S1S2 tgl, reg
Suara nafas tambahan :- / - Murmur : Tidak ada
Ronkhi/basah kasar :- / - Punctum maksimum : ( -)
Wheezing :- / - Derajat : (-)
Bronkofoni :- / - Penyebaran (-)
Tipe : (-)
THORAK BELAKANG
Inspeksi Palpasi
Bentuk :Simetris Nyeri tekan :- / -
Pergerakan :Simetris Vokal fremitus :N / N
Tulang :N / N Tulang :N / N
Otot :N / N Otot :N / N
Kulit :N / N Kulit :N / N
Perkusi Auskultasi
Batas bawah kanan :Th. IX Suara pernafasan :Ves / Ves
Peranjakan kanan :- Suara tambahan :- / -
Batas bawah kiri :Th X Bronkoponi :- / -
Peranjakan kiri :-
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk :Normal Epigastrium ; denyutan:Tidak ada
Kulit :Kuning (+) sudut:< 90°
Otot :Normal Pergerakan waktu nafas : Normal
Pusar :Normal Pembuluh darah : Normal
Auskultasi
Suara usus : Normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : Normal
PalpasiDinding perut : Normal
Denyutan epigastrium :Tidak ada
Nyeri :Ada, di hipokondrium kanan dan epigastrium
Massa : Tidak Ada
Hati ;
Teraba :(+)
Ukuran : 2,5 cm di bawah arcus costa
Konsistensi : padat
Permukaan : rata
Tepi : tumpul
Nyeri tekan : (+)
Kandung empedu :Teraba di hipokondrium kanan, Murphy sign (+)
Lien :Tidak teraba
Ginjal :Tidak teraba
Ascites :Tidak ada
Perkusi
Shifting dullness :Tidak ada Undulasi :Tidak ada
Traube space :Timpani
REGIO INGUINAL DAN GENETALIA
Lipatan paha : Tidak dievaluasi Sakrum : Tidak dievaluasi
Genetalia : Tidak dievaluasi Rektum : Tidak dievaluasi
KAKI DAN TANGAN
Kulit :Kuning Sendi-sendi :Normal
Otot :Normal Pembuluh darah arteri :Normal
Tulang :Normal Jari dan telapak tangan :Normal
Pergerakan aktif :Normal Eritema palmaris :Tidak ada
Pergerakan pasif :Normal Jari tabuh :Tidak ada
Nyeri tekan :Tidak ada Kuku sendok :Tidak ada
Nyeri spontan :Tidak ada Kuku kaca arloji :Tidak ada
Oedem :Tidak ada Tremor :Tidak ada
Luka-luka :Tidak ada
URAT SARAF
Reflek Lutut :+ / + Perasaan di tangan : N / N
Archiles :+ / + Perasaan di kaki : N / N
Dinding abdomen :+ / + Tes Romberg : (-)
Bisep :+ / + Cara berjalan : Normal
Reflek patologis :- / - Ataksia : Tidak ada
Tes Sensibilitas : + / +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Lipid Profile (30/04/2010)
Kolesterol: 246 (tinggi)
Trigliserida: 269 (tinggi)
Darah Lengkap
20-06-2010 24-06-2010 25-06-2010 26-06-2010
WBC
Neu
Lym
Mono
Eos
Baso
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
PLT
7,57
5,25 (64,3%)
1,15 (15,3%)
0,394(5,21%)
0,692(4,15%)
0,079(1,03%)
3,64
10,1
28,9
79,3
27,8
335
13,31 (H)
10,37(77,9%)
2,00 (15,0%)
0,71 (5,4%)
0,04 (0,3%)
0,01 (0%)
3,57 (L)
9,3 (L)
30,7 (L)
86,0
26,0
636 (H)
9,78
8,32(85,1%) 1,09
(11,1%)
0,292 (2,98%)
0,36(0,368%)
0,043(0,436%)
3,54 (L)
9,78 (L)
29,3 (L)
82,9
27,7
485
9,87
7,90 (80,1%)
1,44 (14,6%)
0,17 (1,7%)
0,25 (2,5%)
0,01 (0,1%)
3,53 (L)
9,5 (L)
30,2 (L)
85,5
26,9
Elektrolit dan serum amylase
26/06/10 27/06/10 29/06/10 30/06/10 01/07/10 02/07/10 03/07/10
Natrium
Kalium
Amylase1064(H)
127,36(L)
2,2(L)
127,3(L)
2,973(L)
395,09(H)
124,9(L)
2,61(L)
127,2(L)
2,39(L)
172
126(L)
2,74(L)
126,9(L)
3.169(L)
Kimia Darah (20/06/2010)
Bil Total : 16,80 (tinggi)
Bil Indirect : 1,837
Bil direct : 14,96 (tinggi)
Alk. Phosp : 355,70 (tinggi)
SGOT : 118,10 (tinggi)
SGPT : 114,90 (tinggi)
GGT : 1.575 (tinggi)
Total protein : 5,971 (rendah)
Albumin : 3,033 (rendah)
Globulin : 2,938
BUN : 2,03 (rendah)
Crea : 0,328 (rendah)
Asam Urat : 3,169 (rendah)
Na : 124,10 (rendah)
GDS : 101,30
K : 3,075 (rendah)
Urinalisis (24/06/2010)
PH : 7,00
Leucocyte : 25,00 (+3)
Nitrit : (-)
Protein : (-)
Glucose : normal
Ketone : (-)
Urobilinogen : 8,00 (+3)
Bilirubin : 6,00 (+3)
Erythrocyte : 256,00 (+5)
Specific gravity : 1,015
Clarity :
Colour : brown
Sedimen urine
Leukosit : 1-2 /lp
Eritrosit : banyak
Sel epitel : gepeng : 0-1/lp
Lain-lain : bakteri +
Pemeriksaan imunologi (25/06/2010)
HbsAg : 0,431 (-)
Anti HCV : 0,082 (-)
Tes Penanda Tumor ( 28/06/2010)
CA 19-9: 83,7 (tinggi)
Tes Faal Hemostasis (01/07/2010)
PT : 15,5 (memanjang)
INR : 1,3
Kontrol PT: 12,0
APTT: 39,5 (memanjang)
Kontrol APTT: 34,6
Torak foto AP (26/06/2010)
Cor : CTR 58,8 %, pinggang (+), membesar ke kiri, aorta
elongasi
Pulmo : Corakan bronkovaskular normal, perselubungan (-)
Sinus pleura : kanan dan kiri tajam
Diafragma: kanan dan kiri normal
Tulang tulang : tak tampak kelainan
Kesan : cardiomegali
IVU (30 menit) ((26/06/2010)
Konsentrasi kontras cukup
System pelviokaliceal ginjal kanan dan kiri terpenuhi kontras
Nephrogram kanan dan kiri normal
Sistem pelviokaliceal ginjal kanan dan kiri normal
Ureter kanan dan kiri tidak terlalu jelas tervisualisasikan
Kandung kemih: bentung normal, tidak ada filling defec
Kesan : Ginjal, ureter, dan kandung kemih dalam batas normal
USG Abdomen (22/06/2010)
Hepar :ukuran membesar ringan (14,95 cm), tepi rata, sudut tajam, echoparenkim meningkat homogen, V. hepatica, V. Porta
normal.
Saluran bilier intra dan ekstrahepatal tampak dilatasi. Dilatasi CBD terlihat sampai setinggi pancreas. Nodul/kista/abses (-)
Gall bladder : hydrop (panjang : 11,52 cm), dinding tidak menebal, batu/polip/sludge (-)
Pankreas : daerah corpus dan cauda tidak membesar, parenkim homogeny, ductus pancreaticus tampak melebar. Daerah caput tidak dapat dievaluasi karena tertutup gas usus.
Lien : tidak membesar, echoparenchim homogen normal, nodul/kista/kalsifikasi (-)
Ren dextra : besar normal (9,47x 3,68 cm), echoechocortex normal. Collecting system tidak melebar. Batu/massa/kista (-)
Ren sinistra : ukuran normal (9,88x5,05 cm), echoechocortex normal.
Collecting system tidak melebar (-)
Batu/massa/kista (-)
Buli-buli : terisi urine cukup, dinding tidak menebal, massa/batu (-)
Adnexa kanan kiri : tidak tampak kelainan.
Paraaorta : tidak dapat dievaluasi (tertutup gas usus)
Cairan bebas di cavum abdomen (-)
Kesan : Fatty liver
Obstruksi saluran bilier intra dan ekstra- hepatal sampai setinggi level pancreas,
adanya massa di caput pancreas atau batu CBD distal belum dapat disingkirkan.
CT Scan Abdomen tanpa kontras(26/06/2010)
Liver : besar normal, densitas homogeny, tepi rata, sudut tajam.
Sistem vaskular dan bilier normal, SOL (-)
Gall bladder : membesar, dinding tidak menebal, batu (-)
Pankreas : tampak lesi hypoechoic ukuran 33 mm x 41 mm, densitas 20 HU dengan dilatasi CBD
Lien : besar normal, densitas normal, SOL (-)
Ren Kanan : ukuran normal cortex normal, batu (-),kista (-),kalsifikasi(-)
Calyx system tidak melebar.
Ren Kiri : ukuran normal, densitas homogeny.
Collecting system normal. Nodul/batu/kista (-), system pelviocalyceal normal. Batu/nodul/kista (-)
Buli-buli : kesan normal, batu/massa (-)
Kesan : massa caput pancreas dengan obstruksi intra dan ektra hepatal bile duct.
Elektrokardiografi (18/05/2010)
Irama sinus
HR 95x/mnt
Axis deviasi ke kiri
RV5+SV1 < 35
ST-T changes (-)
Kesan : axis deviasi
RESUME
Pasien, perempuan, 46 tahun, mengeluhkan nyeri seperti ditusuk-tusuk di daerah perut bagian kanan atas dan ulu hati sejak 3 bulan yang lalu dan dirasakan semakin parah sejak 16 hari yang lalu,
menjalar sampai ke punggung, dengan intensitas terus-menerus, dan tidak menghilang dengan perubahan posisi.
Pasien juga mengeluhkan kuning pada seluruh tubuhnya sejak 16 hari yang lalu. Awalnya kuning muncul pada mata, lama kelamaan kuning menyebar ke seluruh bagian tubuh pasien.
Rasa gatal (+) bersamaan dengan munculnya kuning,
Panas (+) sejak 2 hari sebelum pemeriksaan dilakukan
Mual dan muntah (+) sejak 14 hari yang lalu, kadang-kadang, isi muntahan makanan yang dimakan dengan volume + ¼ gelas, tidak terdapat darah.
Nafsu makan dan minum menurun, perut terasa cepat penuh sejak 16 hari yang lalu.
Badan lemas (+) sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.
BAB (+) warna putih seperti dempul dengan konsistensi keras.
BAK warna merah seperti teh sejak 16 hari yang lalu bersamaan dengan muncul kuningnya. Nyeri saat buang air kecil (-).
Riwayat maag (+) sejak + 2 tahun yang lalu. Sering masuk rumah sakit oleh karena keluhan nyeri perut.
Riwayat asma (+) sejak masih muda.
Riwayat operasi benjolan pada payudara kiri pada bulan Maret 2010 di Rumah Sakit Swasta di daerah Mataram, benjolan bersifat tidak ganas.
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki keluhan dan gejala penyakit yang sama.
Riwayat minum alkohol, merokok, tranfusi darah, IDU, penggunaan obat-obatan hepatotoksik (asetaminofen, penicillin, klorpromazin dan steroid) (-).
Tato (-)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien terkesan sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis. Suhu tubuh, tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan dalam batas normal.
Pada pemeriksaan mata, didapatkan konjungtiva pucat serta sklera berwarna kuning.
Kulit kuning ditemukan pada seluruh tubuh.
Nyeri tekan pada daerah epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen.
massa di epigastrium (-)
pembesaran hepar 2,5 cm di bawah arkus kosta dengan konsistensi padat, permukaan rata, tepi tumpul.
hydrops gallbladder (+)
Pemerisaan darah lengkap didapatkan kesan anemia ringan normokromik normositter.
Pemeriksaan kimia darah, didapatkan kesan transaminitis, hiperbilirubinemia, peningkatan alkali fosfatase dan gamma globulinemia, penurunan jumlah total protein dan albumin, hiponatremia serta hipokalemia.
peningkatan serum amylase.
HBsAg dan Anti HCV (-)
Pemeriksaan lipid profile didapatkan peningkatan kadar kolesterol total dan trigliserida.
Tes faal hemostasis menunjukkan PT/APTT memanjang.
Tumor marker CA 19-9, didapatkan hasil (+) tinggi.
Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan kardiomegali.
Dari pemeriksaan EKG ditemukan kesan axis deviasi.
USG Abdomen didapatkan kesan fatty liver, obstruksi saluran bilier intra dan ekstra hepatal sampai setinggi level pancreas, adanya massa di caput pankreas atau batu CBD distal (belum dapat disingkirkan).
CT Scan Abdomen didapatkan kesan massa caput pankreas dengan obstruksi intra dan ekstrahepatal bile duct.
DIAGNOSIS BANDING
Ikterus kolestatik e,c suspek tumor kaput pankreasdd/ suspek batu CBD
Observasi kardiomegali dd/ kardiomiopati
DIAGNOSIS KERJA
Ikterus kolestatik e.c. - suspek tumor kaput pancreas
Suspek Kolangitis
Anemia normokromik normositter e.c suspek ACD
Chronic asymptomatic hiponatremia isoosmolar euvolemik
Hipokalemia e.c. suspek low intake
Hiperkolesterolemia
Hipertrigliseridemia
Observasi kardiomegali dd/ kadiomiopati
PENATALAKSANAAN
MRS
IVFD NaCl 0.9 % ~ 20 tetes/mnt
UDCA 3x1 tab
Codein tab 4x10 mg
Paracetamol tab 4x750 gram
Pethidin injection 1 ampul IM (k/p)
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Drip KCl 25 mEq dalam 500cc
Simvastatin tab 1x20 mg
Ondansetron 3x8 mg IV (k/p)
Diet rendah lemak, tinggi protein
PLANNING DIAGNOSIS
ERCP
Cek profil Lipid
Cek GDP, GD2JPP
Konsul Kardio
MONITORING
Keluhan
Vital Sign
PROGNOSIS
Dubius ad malam
THANK YOU