January, 2014

:

Bulan Pelayanan

RITPPelayanan :

Total Tagihan

Provider

:

200,000

Total Data 1

:

:

Nomor FPK

:

CIRUAS

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMABPJS Kesehatan Cab. SERANG

P1401000003240

NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TGL MASUK TINDAKANTGL PULANG

100603010114Y000001 200,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa27/01/201LAMBRI 29/01/2014

18/08/2014 09.41.23

18 August 2014Tanggal,

Pengaju Klaim,

Tanggal terima

Verifikator,