PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATANKomp.Perkantoran Bupati. Telp/Fax.0711580713 (30662)I N D R A L A Y A

Berita Acara Pengawasan Pemeriksaan

Makanan Minuman Pada hari ini:...........................Tanggal................................Bulan..............................

Tahun Dua Ribu Empat Belas berdasarkan surat tugas Kepala Dinas KesehatanNo 440/ /Kes/IV/2014 Tanggal ......................................................Bekerja sama dengan............................................................................................................................................................................................................................................................

Telah melakukan Penelitian/Pengawasan dan Pemeriksaan terhadap Makanan Minuman di :

Sekolah

:

Alamat:

Barang yang diawasi / diperiksa tersebut adalah sbb :

NO.Nama barangMasalahJumlahTindak Lanjut

Demikian Berita Acara ini rangkap 2 (dua), yang sama bunyi sama-sama kekuatan hukumnya.

Pemilik Toko,

Petugas,

1............................................(.............................)

2............................................(.............................)

3............................................(.............................)

(.......................................)

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN

Komp.Perkantoran Bupati. Telp/Fax.0711580713 (30662)I N D R A L A Y A

SURAT KETERANGAN No ......................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa berikut :

Nama:

Nim:

Bagian: Administrasi Kebijakan Kesehatan (AKK)

Fakultas: Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya

Telah selesai melaksanakan kegiatan Praktikum Kesehatan Masyarakat (Magang) di Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir mulai tanggal 15 Desember 2014 sampai dengan tanggal 15 Januari 2015.

Indralaya, 15 Januari 2014

Mengetahui,

Kepala Dinas kesehatan

Dr. Hj. Siska Susanti,M.KesNIP. 19661023 199803 2 002Berita Acara Pengawasan Pemeriksaan

Makanan dan MinumanPadahari ini...................... Tanggal................................Bulan..............................

Tahun Dua Ribu Dua Belas berdasarkan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan

No 440/ /V/IV/2012 Bekerja sama dengan............................................................

Telah melakukan Penelitian/Pengawasan dan Pemeriksaan terhadap makanan Minuman kemasan (baik berupa Parsel/makanan yang dipajang di :

Toko

:

Alamat: Barang yang diawasi / diperiksa tersebut adalah sbb :

NO.Nama barangMasalahJumlahTindak Lanjut

Demikian Berita Acara ini rangkap 2 (dua), yang sama bunyi sama-sama kekuatan hukumnya.

Pemilik Toko,

Petugas,

1............................................(.............................)

2............................................(.............................)

3............................................(.............................)

(.......................................)