Post on 14-Jul-2016
description
1.1 Definisi
Karsinoma kolorektal adalah kanker yang berasal dari sel epitel usus besar
bagian kolon dan rektum. Kanker ini biasanya tumbuh dengan lambat selama 10
sampai 15 tahun dan permulaan tumbuhnya sebagai polip yang bukan kanker.
Adenomatous polyps adalah tipe polip yang paling sering berkembang menjadi
kanker, sepertiga sampai setengah populasi di Amerika Serikat pernah mengalami
setidaknya satu kali atau lebih adenoma dalam hidupnya. Sekitar 96% karsinoma
kolorektal adalah berupa adenokarsinoma. WHO mengklasifikasikan karsinoma
kolorektal secara histopatologi menjadi mucinous carcinoma, signet ring cell
carcinoma, medullary carcinoma, micropapillary carcinoma, serrated carcinoma,
ciribriform comedo-type carcinoma, adenosquammous carcinoma, spindle
cellcarcinoma, dan undifferentiated carcinoma.1,2 Distribusi karsinoma berdasarkan
lokasi tumor dapat dilihat pada gambar 1.1.
Gambar 1.1 Distribusi karsinoma berdasarkan lokasi tumor. Dikutip dari http://www.hopkinscoloncancercenter.org/CMS/_Page.aspx?CurrentUDV=59&CM.1
1.2 Epidemiologi
Karsinoma kolon adalah penyebab kematian kedua akibat karsinoma. Tumor
terjadi ditempat yang berada dalam colon, kira-kira pada bagian :2,3
26 % pada caecum dan ascending colon
10% pada transfersum colon
15% pada desending colon
20 % pada sigmoid colon
30 % pada rectum
Insiden karsinoma kolon menunjukkan variasi geografik. Negara industri
kecuali Jepang mempunyai insiden tertinggi. Di Indonesia dari berbagai laporan
terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden
karsinoma kolon. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen
Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000 penduduk. Tirtosugondo (1986) untuk
Kodya Semarang. Kira-kira 152.000 orang di amerika serikat terdiagnosa karsinoma
Colon pada tahun 1992 dan 57.000 orang meninggal karena karsinoma ini pada tahun
yang sama. Karsinoma pada colon kanan biasanya terjadi pada wanita dan Ca pada
rektum biasanya terjadi pada laki-laki. Insidennya meningkat sesuai dengan usia
(kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun) dan makin tinggi pada
individu dengan riwayat keluarga yang mengalami karsinoma kolon.2,3,4
1.3 Anatomi usus besar
Intestinum crassum (usus besar) adalah tempat dimana air diabsorpsi dari residu
chyme cair yang tidak dapat dicerna, yang mengubahnya menjadi tinja atau feses
yang disimpan sementara dan memungkinkan menumpuk sampai terjadi defekasi.
Intestinum crassum terdiri dari caecum; apependix; colon ascendens, transversum,
descendens, dan sigmoideum; rectum; dan canalis analis.5
Intestinum crassum dapat dibedakan dari intestinum tenue (usus halus)
berdasarkan:5
Appendices epiploicae: Projeksi seperti omentum, kecil, berlemak.
Tiga pita otot yang menebal (taenia coli): (1) mesolica, tempat
melekatnya mesocolon transversum dan mesocolon sigmoideum; (2)
omentale, tempat pelekatan appendices epiploicae; dan (3) bebas (L.
Libera), tidak menjadi tempat pelekatan baik mesocolon maupun
appendices epiploicae.
Haustra: sakulasi dinding usus besar di antara taenia coli.
Diameter intestinal yang lebih besar.
Gambar 1.2 memperlihatkan skema bagian-bagian tersebut dan lapisan-
lapisannya.5
Gambar 2.2 Usus Besar. Dikutip dari: Junqueira LC, Carneiro J.5
Caecum adalah bagian pertama dari usus besar dan beralih menjadi kolon
ascendens.Caecum merupakan bagian kolon paling lebar namun memiliki dinding
paling tipis dengan rata-rata diameter sebesar 7,5 cm dan panjang sekitar
10cm.Berdasarkan struktur anatomi tersebut caecum rentan terhadap perforasi tapi
rendah kemungkinan obstruksi. Caecum terletak dalam kuadran kanan bawah, yakni
dalam fossa iliaca. Biasanya hampir seluruh caecum diliputi peritoneum dan dapat
diangkat dengan mudah, tetapi caecum tidak memiliki mesenterium. Ileum memasuki
caecum secara miring dan sebagian menyembul ke dalamnya dengan membentuk
Haustra
sebuah labium superius dan sebuah labium inferius yang membentuk valva
ileocaecalis dan mengantar ke ostium valvae ileocaecalis. Skema katup ini dapat
dilihat pada gambar 1.3.5,6
Gambar 1.3 Skema ileocaecal valve. Dikutip dari:Silva AC, et al.5
Kolon memiliki empat bagian; ascendens, transversum, descendens, dan
sigmoideum. Kolon ascendens memiliki panjang sekitar 15 cm dan meluas dari
caecum ke arah kranial sampai ke hepar, lalu membelok ke kiri sebagai flexura coli
dextra atau fleksura hepatika. Kolon ascendens terletak retroperitoneal sepanjang sisi
kanan dinding abdomen dorsal, tetapi di sebelah ventral dan pada sisi-sisinya tertutup
oleh peritoneum, bagian posterior terfiksasi pada retroperitoneum, sedangkan bagian
lateral dan anterior pada intraperitoneal.5
Kolon transversum adalah bagian usus terbesar dan paling mobile dengan
panajng sekitar 45cm. Ligamen nefrokolik melindungi fleksura hepatika dan
menutupi ginjal kanan, duodenum, dan porta hepatis. Ligamen frenokolik berada pada
bagian ventral lien dan memfiksasi fleksura splenika pada kuadran kiri atas.5
Kolon descendens melintas retroperitoneal dengan panjang 25 cm dari flexura
coli sinistra ke fossa iliaca sinistra dan di sini beralih menjadi kolon sigmoideum.,
peritoenum menutupinya di sebelah bentral dan lateral, dan menetapkannya pada
dinding abdomen dorsal. Pada lintasannya ke kaudal kolon melewati tepi lateral ren
sinister, ventral terhadapnya. Seperti juga pada kolonascendens, terrdapat fossa
parakolika di sebelah medial dan lateral kolonn descendens. Diameternya lebih sempit
dibandingkan dengan kolon asenden, pada bagian setinggi pelvis, terjadi transisi
struktur yang awalnya berdinding tipis dan terfiksasi, berubah menjadi berdinding
tebal dan mobile yang disebut kolon sigmoid.5
Rektum bersinambung dari kolon sigmoid di bagian proksimal dan kanalis
analis di bagian distal. Rektum berada ekstraperitoenal dan memiliki panjang sekitar
12 sampai 15 cm dengan sedikit taenia coli atau epiploic appendices. Rektum
mempunyai bagian yang melebar disebut ampula rekti, bagian ini berfungsi
menopang dan menyimpan massa tinja sebelum defekasi. Rektum berbentuk S dan
memiliki tiga lengkung yang tajam sewaktu mengikuti lengkung sakrokoksigeal.
Bagian akhir rektum membelok tajam ke dorsal (lengkung anorektal) untuk beralih
menjadi kanalis analis, pada anorectal junction (linea dentata) terdapat lipatan
mukosa secara longitudinal yang disebut column of Morgagni yang menjadi muara
anal gland yang diperjelas pada gambar 1.4.5
Gambar 1.4 Anorectal junction. Dikutip dari: Dunn KMB, Rotherberger DA.6
Pada masing-masing dari ketiga bagian cembung yang terjadi karena lengkung-
lengkung tersebut terdapat pelipatan (plica transversa recti) yang terdiri dari lapisan
mukosa dan submukosa dan hampir seluruh lapis otot sirkular dinding rektum. Inner
smooth muscle pada bagian distal rektum mengalami penebalan dan menjadi internal
anal sphincter yang dikelilingi lapisan deep external sphincter, superficial external
sphincter, dan subcutaneous external sphincter.5
1.4 Histologi usus besar
Usus besar atas membran mukosa tanpa adanya lipatan kecuali pada bagian
distalnya (rektum). Vili usus tidak dijumpai pada bagian usus ini seperti yang dapat
dilihat pada gambar 2.6.7
Gambar 1.5 Perbandingan usus halus dan usus besar. Dikutip dari: http://www.vetmed.vt.edu/education/curriculum/vm8054/Labs/Lab19.htm7
Kelenjar usus berukuran panjang dan ditandai dengan banyaknya sel goblet dan
sel absorptif dan sedikit sel enteroendokrin. Sel absorptifnya berbentuk silindris
dengan mikrovili pendek dan tak teratur. Usus besar disesuaikan dengan fungsi
utamanya yaitu absorpsi air, pembentukan massa tinja, dan produksi mukus. Mukus
adalah jel berhidrasi tinggi yang tidak hanya melumasi permukaan usus, namun juga
menutupi bakteri dan zat renik lain. Absorpsi air berlangsung pasif, dan mengikuti
transpor aktif natrium yang keluar dari permukaan basal sel-sel epitel.7
Pada bagian distal rektum terdapat perbatasan antara rektum dan anus yang
disebut anorectal junction (linea dentata). Pada bagian ini terjadi peralihan sel
silindris selapis mukosa usus menjadi sel epitel berlapis gepeng yang dapat dilihat
pada gambar 2.7.7
Gambar 2.7 Anorectal junction. Dikutip dari:7
http://www.vetmed.vt.edu/education/curriculum/vm8054/Labs/Lab19.htm
1.5 Klasifikasi Stadium Ca Colon
Aspek-aspek yang menjadi patokan dalam menentukan stadium kanker pasien
dinilai dari kedalaman penetrasi sel kanker kedalam lapisan dinding usus besar (T
Stage), penyebaran sel kanker (metastasis) ke dalam beberapa kelenjar limfe (N
Stage), dan metastasis ke beberapa organ lain (M Stage). Sistem Staging ini kini lebih
dikenal dengan Sistem TNM. Penjelasan mengeni sistem ini dapat dilihat pada Tabel
1.1.8
Tabel 2.1 American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System for Colorectal Cancer. Dikutip dari: Fry RD, Mahmoud NN, Maron DJ, Bleier JIS et al.3,8
Stage Features
Primary Tumor (T)
Tx Sel kanker primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti sel kanker primer
Tis Sel kanker yang terlokalisasi (in-situ) di epitel atau lamina propria
T1 Sel kanker menginvasi lapisan submukosa
T2 Sel kanker menginvasi lapisan muskularis
T3 Sel kanker menginvasi lapisan muskularis hingga jaringan
pericolorectal
T4a Sel kanker menyusup hingga ke lapisan peritoneum viseral
T4b Sel kanker berada di struktur atau organ lain
Regional Lymph Nodes (N)
Nx Kelenjar Getah Bening (KGB) regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke KGB
N1 Metastasis ke satu sampai tiga KGB
N1a Metastasis ke satu KGB
N1b Metastasis ke dua atau tiga KGB
N1c Sel kanker berada di subserous, mesentery, atau jaringan
nonperitonealized pericolic atau perirectal tanpa metastasis ke
KGB
N2 Metastasis ke empat atau lebih KGB
N2a Metastasis ke empat sampai enam KGB
N2b Metastasis ke tujuh atau lebih KGB
Distant Metastasis (M)
M0 Tidak ada metastasis ke organ yang jauh dari kolorektal
M1 Terdapat metastasis ke organ yang jauh dari kolorektal
M1a Metastasis terbatas pada satu organ
M1b Metastasis ke lebih dari satu organ atau peritoneum
Tabel 1.2 AJCC Stage Grouping, klasifikasiDUKES, dan klasifikasi MAC. Dikutip dari: Fry
RD, Mahmoud NN, Maron DJ, Bleier JIS et al.3,8
Stage
Grouping
T N M DUKES MAC
0 Tis N0 M0 - -
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C1
T2-T3 N2a M0 C C1/C2
T1-T2 N2b M0 C C1
IIIC T4a N2a M0 C C2
T3-T4a N2b M0 C C2
T4b N1-N2 M0 C C3
IVA Any T Any N M1a - -
IVB Any T Any N M1b - -
Stage Features
Histologic grade (G)
Gx Grade tidak bisa dinilai
G1 Berdiferensiasi baik
G2 Berdiferensiasi sedang
G3 Berdiferensiasi buruk
G4 Tidak berdiferensiasi
Residual Tumor (R)
R0 Tidak ada sel kanker tersisa setelah reseksi
R1 Sel kanker masih terlihat secara mikroskopis setelah reseksi
R2 Sel kanker masih terlihat secara makroskopis setelah reseksi
Berdasarkan stage grouping pada tabel 1.1 dapat diketahui bahwa stadium 0
menandakan karsinoma masih dalam stadium paling awal. Karsinoma tidak tumbuh
melewati mukosa kolon dan rektum. Stadium ini juga dikenal sebagai carcinoma in
situ atau intramucosal carcinoma yang dapat dilihat pada gambar 1.6.2,3,8
Gambar 1.6 Stage 0. Dikutip dari: National Cancer Institute.9
Stage I menandakan bahwa karsinoma telah tumbuh sampai lapisan submukosa
(T1) atau sudah mencapai lapisan muskularis (T2), tidak bermetastasis ke KGB
regional (N0), dan tidak bermetastasis ke organ yang jauh (M0). Lebih jelasnya dapat
dilihat pada gambar 1.7.9
Gambar 1.8 Stage I. Dikutip dari: National Cancer Institute.9
Stage IIA menandakan bahwa karsinoma telah tumbuh melewati lapisan
muskularishingga jaringan pericolorectal (T3), tidak bermetastasis ke KGB regional
(N0), dan tidak bermetastasis ke organ yang jauh (M0). Stage IIBmenandakan bahwa
karsinoma telah tumbuh hingga lapisan peritoneum viseral (T4a), tidak ada metastasis
ke KGB regional (N0), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0). Stage IIC
menandakan bahwa karsinoma sudah menginvasi struktur atau organ lain (T4b), tidak
ada metastasis ke KGB regional (N0), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).
Tiga varian dari Stage II dapat dilihat pada gambar 2.10.11
Gambar 1.9 Stage IIA, IIB, dan IIC. Dikutip dari: National Cancer Institute.11
Stage IIIA berlaku bila terdapat salah satu dari dua definisi berikut:
1. Karsinoma telah tumbuh hingga lapisan submukosa (T1) atau hingga
lapisan muskularis (T2), metastasis ke 1-3 KGB regional, dan tidak ada
metastasis ke organ jauh (M0).
2. Karsinoma telah tumbuh hingga lapisan submukosa (T1), karsinoma
berada di subserous, mesentery atau jaringan nonperitonealized
pericolorectal tanpa metastasis ke KGB regional (N1c), dan tidak ada
metastasis ke organ jauh (M0).
Ke-dua definisi tersebut dirangkum dalam gambar 1.10.
Gambar 1.10Stage IIIA. Dikutip dari: National Cancer Institute.3,4,8
Stage IIIB berlaku bila terdapat salah satu dari tiga definisi berikut:9
1. Karsinoma telah tumbuh melewati lapisan muskularis hingga jaringan
pericolorectal (T3) atau hingga peritoneum viseral (T4a), metastasis ke
1-3 KGB regional, karsinoma berada di subserous, mesentery atau
jaringan nonperitonealized pericolorectal tanpa metastasis ke KGB
regional (N1c), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).
2. Karsinoma menginvasi lapisan muskularis (T2) atau telah tumbuh
melewati lapisan muskularis hingga jaringan pericolorectal (T3),
metastasis pada 4-6 KGB regional (N2a), dan tidak ada metastasis ke
organ jauh (M0).
3. Karsinoma menginvasi lapisan submukosa (T1) atau hingga lapisan
muskularis (T2), metastasis ke lebih 7 KGB regional atau lebih (N2b),
dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).
Tiga definisi tersebut dapat lebih jelas dilihat pada gambar 1.11.
Gambar 1.11 Stage IIIB. Dikutip dari: National Cancer Institute.3,4,8
Stage IIIC berlaku bila terdapat salah satu dari tiga definisi berikut:
1. Karsinoma telah mencapai peritoneum viseral (T4a), metastasis ke 4-6
KGB regional (N2a), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).
2. Karsinoma telah tumbuh melewati lapisan muskularis hingga jaringan
pericolorectal (T3) atau telah mencapai peritoneum viseral (T4a),
metastasis ke 7 KGB regional atau lebih, dan tidak ada metastasis ke
organ jauh (M0).
3. Karsinoma sudah berada di struktur atau organ lain yang dekat dari
lokasi karsinoma (T4b), metastasis ke 1-3 KGB regional (N1) atau ke >
4 KGB regional (N2), dan tidak ada metastasis ke organ jauh (M0).
Stage IIIC dapat lebih jelas dilihat pada gambar 1.12.
Gambar 1.12 Stage IIIC. Dikutip dari: National Cancer Institute.3,4,8
Stage IVA menandakan bahwa karsinomadapat ditemukan pada lapisan
manapun atau bahkan tidak ditemukan karsinoma (Any T), metastasis dapat
ditemukan pada berapapun KGB regional atau bahkan tidak ditemukan metastasis ke
KGB regional (Any N), dan karsinoma telah bermetastasis ke satu organ jauh
contohnya hepar, paru-paru, ovarium pada wanita, atau KGB non-regional (M1a).
Stage IVB menandakan bahwa karsinoma dapat ditemukan pada lapisan manapun
atau bahkan tidak ditemukan karsinoma (Any T), metastasis dapat ditemukan pada
berapapun KGB regional (Any N), dan karsinoma telah bermetastasis ke lebih dari
satu organ jauh, KGB nonregional, atau ke tempat yang jauh dalam peritoneum
(M1b). Stage IVA dan IVB dapat dilihat pada gambar 2.14.8
1. Dunn KMB, Rothenberger DA. Colon, rectum, and anus. In: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al., editors. Schwartz’s principles of surgery. 19th ed. United States: The McGraw-Hill Companies. 2010.p.1401-8.
2. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2011-2013. Atlanta: American Cancer Society. 2013.
3. Abdullah M. Tumor Kolorektal. Dalam: Sudoyo A, Setiyohadi B, Simadibrata M, Setiati S, ed. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam FKUI. 2010. hal.567-574.
4. Fleming M, Ravula S, Tatishchev, Wang HL. Colorectal carcinoma: pathologic aspects. J Gastrointest Oncol. 2012; 3(3): 153-173.
5. Moore KL, Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Terjemahan Hendra Laksman. Jakarta: Hipokrates; 2002. P. 109-113.
6. Abdullah M, Sudoyo AW, Utomo AR, Fauzi A, Rani AA. Molecular profile of colorectal cancer in Indonesia: is there another pathway? Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2012;5(2):71-78.
7. Junquiera LC, Carneiro J. Histologi dasar teks dan atlas. 10th ed. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2007. p. 305-308.
8. Abdullah M, Sudoyo AW, Utomo AR, Fauzi A, Rani AA. Molecular profile of colorectal cancer in Indonesia: is there another pathway? Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2012;5(2):71-78.