ASUHAN KEPERAWATAN OKSIGENASI

By : ARIFIANA, Skep. Ns.

1.Pengkajian2.Dx. Keperawatan3.Perencanaan4.Pelaksanaan5.Evaluasi6.Dokumentasi

Proses Keperawatan

1. Pengkajian

1. Riwayat kesehatan : RPD & RPS

2. Alasan pasien mencari bantuan perawatan kesehatan

3. Informasi ttg faktor2 : pencetus, durasi, keparahan & faktor2 yg berhub / gejala2 dikumpulkan.

1. RPD – RPS :• Masalah2 fungsional & fisik pasien.• Pengaruh dari masalah2 ini pd kehid & gaya

hidup pasien (Life Style)

2. Alasan pasien mencari bantuan perwtan

Kes. :• Dipsnea - Mengi - Keletihan• Nyeri - Hemoptisis - Kelemahan• Akumulasi - Edema kaki - Batuk

mukus

Hemoptisis Edema kaki

Faktor2 yg dpt menunjang kondisi

penyakit paru :

• Merokok

• Riwayat pribadi/kelg ttg penyakit sblmnya.

• Riwayat pekerjaan

• Alergen & polutan lingkungan.

Faktor-faktor fisik yg dpt mempengaruhi klien :

• Ansietas

• Perubahan peran

• Hub kelg

• Masalah2 finansial

• Masalah pekerjaan

• Tdk punya pekerjaan

Pertanyaan…

• Bgmn mekanisme koping pasien ?• Apakah pasien menunjukkan :- ansietas, marah, bermusuhan,- ketergantungan, menarik diri, isolasi,- menghindar, ketdkpatuhan, penerimaan atau

menyangkal ? • Sistem pendukung apa yg digunakan

pasien utk mengatasi penyakitnya ?• Apakah tersedia anggota kelg yg

mendukung, teman, atau sumber2 komunitas?

Pemeriksaan Thoraks

a. Inspeksi Thoraks : konfigurasi dada, Pola pernapasan.

b. Palpasi Thoraks : Ekskursi pernapasan, Taktil fremitus.

c. Perkusi Thoraks : Ekskursi Diafrakmatik

d. Auskultasi Thoraks : Bunyi napas, bunyi Adventisius, Bunyi suara

a. Inspeksi Thoraks

• Struktur muskuloskeletal

• Nutrisi

• Status sostem pernapasan

• Kulit : Warna, turgor serta bukti adanya penipisan jaringan subkutan.

• Simetris atau asimetris.

a. Inspeksi Thoraks-Konfigurasi dada

• Normal : diameter anretoposterior dlm proporsi thd diameter lateral (1:2)

• Abnormal :

- Barrel chest (dada tong)

- Funnel chest (pektus eksavatum)

- Pigeon chest (pektus carinatum)

- Kifoskoliosis

Barrel chest (dada tong)

Barrel chest (dada tong)

• Terjd sbg akibat : Inflasi berlebihan di paru-paru.

• Terdpt pe↑ diameter anteroposterior toraks.

• Pd klien : Emfisema (Iga lebih lebar & spasium interkostanya cenderung menggembung saat ekspirasi)

Funnel Chest (Pektus Eksavatum)

Funnel Chest (Pektus Eksavatum)

• Terjd bila : terdpt depresi pd bagian bwh sternum.

• Depresi ini dpt menekan jantung & pbl darah besar, mengakibatkan mur-mur.

• Pd klien : Riketsia, sindrom Marfan atau sbg bahaya tempat kerja

Pigeon Chest (Pektus Karinatum)

Pigeon Chest (Pektus Karinatum)

• Terjd sbg akibat perub letak sternum.

• Terdpt pe↑ diameter anteroposterior.

• Pd Klien : Riketsia, Sindrom marfan, Kifoskoliosis berat.

Kifoskoliosis

Kifoskoliosis

• Timbul dgn elevasi skapula, dgn kurva spinal berbentuk huruf S.

• Deformitas ini membatasi paru dlm toraks.

• Pd klien : osteoporosis, kelainan skeletal lain yg mengenai toraks.

• Kedalaman• Frekuensi pernapasan.• Dewasa normal : Kedalaman & irama teratur,

frekuensi normal 12-18 x/menit.• Abnormal :

- Takipnea (Pe↑ frekuensi pernapasan)

- Hiperpnea (Pe↑ kedalaman pernapasan)

- Hiperventilasi (Pe↑ baik dlm frekuensi & kedalaman, dgn PCO2 rendah)

a. Inspeksi Thoraks-Pola pernapasan

Pola pernapasan….

• Kussmaul = Hiperventilasi yg berkaitan dgn Diabetik Asidosis berat / yg bersumber dari ginjal.

• Cheyne-Stokes = Perub episode Apnea (hilangnya pernapasan) & periode napas dalam. Terjd pd klien dgn gagal jantung & kerusakan pd pusat pernapasan (akibat obat, trauma, tumor)

• Nyeri tekan

• Massa

• Lesi

• Ekskursi pernapasan

• Fremitus vokalis

b. Palpasi Thoraks

Nyeri tekan..

• Palpasi dilakukan dgn ujung jari (utk lesi kulit & massa subkutan)

• Atau dgn kepalan tangan (utk massa yg lebih dalam/ rasa tdk nyaman umum punggung atas / iga )

• Suatu perkiraan ekspansi toraks & dpt menunjukkan informasi signifikan ttg gerakan toraks selama pernapasan.

• Prosedur :

a. Menempatkan ibu jari berdekatan dgn medulla spinalis setinggi iga kesepuluh.

b. Tangan dgn lembut meraih sangkar iga lateral. Kmd, gerk medial ibu jari menaikkan lipatan kulit, Ps. diinstruksikan utk melakukan inspirasi & ekspirasi penuh.

c. Pemeriksa mengamati pendataran lipatan kulit normal & merasakan gerk simetris toraks.

Palpasi Thoraks –Ekskursi Pernapasan

Ekskursi pernapasan…

Temuan :

• Ketimpangan / kerusakan pernapasan sering mrpk akibat pleurisi, fraktur iga atau trauma pd dinding dada.

• Bunyi yg dibangkitkan oleh penjalaran dlm laring ke arah distal sepanjang pohon bronkhial utk membuat dinding dada dl gerk resonan.

• Dipengaruhi oleh : ketebalan dinding dada (muskular).

• Ps. Emfisema : terdpt ruptur alveoli & terperangkapnya udara, hampir tdk menunjukkan taktil fremitus. Udara dlm rongga pleura tdk akan menghantarkan bunyi.

Palpasi Thoraks –Taktil Fremitus

• Menentukan dinding dada & struktur di bawahnya dlm gerakan, menghasilkan vibrasi taktil & dpt terdengar.

• Menentukan apakah jaringan dibwhnya terisi oleh udara, cairan atau bahan padat /tdk.

• Memperkirakan ukuran & letak struktur tertentu di dlm toraks (Diafragma, jantung, hepar)

c. Perkusi Thoraks

Perkusi Thoraks

Perkusi Thoraks

Bunyi Perkusi & Karakteristiknya..Intensitas Relatif

Puncak Relatif

Durasi Relatif

Contoh Lokasi Contoh Patologis

Kedataran Ringan Tinggi singkat Paha Efusi pleural yg luas

Pekak Sedang Sedang Sedang hepar Pneumonia lobaris

Resonan Keras Rendah Lama Paru normal Bronkitis kronis sederhana

Hiperesonan Sangat keras

Lebih rendah

Lebih lama Normalnya tdk Emfisema, pneumotoraks

Timpani Keras Tinggi Gelembung udara pd lambung / pipi yg digembungkan

Pneumotoraks luas

• Bunyi napas dalam

• Bunyi napas tambahan

• Bunyi suara

d. Auskultasi Thoraks

Bunyi napas normal dibedakan oleh

letaknya di atas area spesifik paru &

diidentifikasi sbg bunyi napas :

• Vesikular

• Brokhial

• Bronkovesikular

Auskultasi Thoraks – Bunyi Napas

NO

BUNYI NAPAS

URAIAN PADA KLIEN

1 Vesikular a. Bunyi yg tenang, normal. b. Nada rendah, mempunyai

fase inspirasi panjang & fase ekspirasi yg singkat.

Normal

2 Bronkhial a. Terdengar lebih keras dgn nada lebih tinggi dibandingkan bunyi vesikular.

b. Fase ekspirasi lebih panjang drpd fase inspirasi.

c. Terdengar di atas trakhea.

•Pneumonia•Gagal jantung

3 Bronkhovesikular

a. Terdengar di atas area bronkhus besar.

b. Bunyi ini dpt didengar di atas skapula & pd kedua sisi sternum.

c. Mempunyai puncak sedang, fase inspirasi & ekspirasi sama.

•Pneumonia•Gagal jantung

• Bunyi napas tambahan = Bunyi Adventisius

• Kondisi abnormal yg mempengaruhi pohon bronkhial & alveoli.

• Terbagi mjd 2 :

- Krekels = Diskret, bunyi tdk kontunu

- Mengi = Bunyi berirama kontinu

Auskultasi Thoraks – Bunyi Napas Tambahan

Bunyi Krekels…

• Bunyi yg berlainan, nonkontinu.• Terjd akibat penundaan pembukaan kembali jalan

napas yg menutup. • Terbagi mjd :

- Krekels Halus = dpt terdengar pd akhir inspirasi & berasal dari alveoli (Klien pneumonia)

- Krekels Kasar = Bunyi parau & basah

Dihasilkan pd Bronkhi besar & dpt terdengar pd awal sampai mid inspirasi (Klien penumonia, bronkhitis, gagal jantung)

Mengi…

• Mengi = Ronkhi sibilant• Bunyi berirama kontinu yg durasinya lebih lama

dibanding krekels. • Terdengar selama inspirasi, ekspirasi atau pd keduanya.• Terjd akibat = udara melewati jln napas yg menyempit /

tersumbat sebagian. • Obstruksi terjd akibat sekresi atau edema.• Mengi berasal dari bronkhi & bronkhiolus yg lebih kecil,

bunyi yg terdengar mempunyai puncak suara tinggi & bersiul.

• Klien : Asma

• Resonan Vokal =

bunyi yg terdengar melalui stetoskop ketika pasien berbicara.

• Bronkhofoni = Menggambarkan resonan vokal yg lebih mendalam & lebih jelas dibandingkan bunyi normal.

• Egofoni=Bunyi suara yg mengalami penyimpangan (bunyi ‘e’ terdengar spt bunyi ‘a’)

Auskultasi Thoraks – Bunyi Suara

Pengkajian Tanda & Gejala Pernapasan

• Dipsnea

• Batuk = tipe batuk, waktu batuk

• Pembentukan sputum

• Nyeri dada

• Mengi

• Jari tabuh

• Hemoptisis

• Sianosis

Jari tabuh..

Pola PernapasanTIPE / POLA FREKUENSI PERNAPASAN MAKNA KLINIS

Eupnea 16 – 20 x/menit Normal

Takipnea > 35 x / menit Kegagalan pernapasan, Respon pd demamAnsietasNapas pendekInfeksi pernapasan

Bradipnea < 10 x/menit TidurDepresi pernapasanOverdosis obatLesi SSP

Apnea Periode tdk bernapas > 15 detik

Gagal napas

Hipernea 16 – 20 x / menit Akibat ansietas / respons pd nyeri

Kussmaul > 35 x/menit mjd lambat / normal

Pola takipnea b/d ketoasidosis diabetikum, asidosis metabolik, gagal ginjal

Dx Keperawatan

1. Ketdkefektifan Bersihan jln napas b/d :

Gangg batuk, Nyeri insisi, atau Pe↓ tingkat kesadaran

2. Gangg pertukaran gas b/d :

Pe↓ ekspansi paru, adanya sekresi paru, pemasukan oksigen yg tdk adekuat.

3. Ketdkefektifan pola napas b/d :

imobilitas, Depresi ventilasi akibat gangg narkotik, obstruksi jl napas.

4. Penurunan curah jantung b/d :

Irama jantung yg tdk teratur, denyut jantung tdk adekuat.

5. Resiko infeksi b/d sekresi paru yg statis.

6. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan, asupan nutrisi tdk adekuat, keletihan.