Post on 30-Apr-2017
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
1. Defenisi
Radang kandung empedu (Kolesistitis Akut) adalah reaksi
inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri
perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan.
Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering di jumpai ini
masih jelas, walaupun belum ada data epidemiologis penduduk,
insidensi kolesistitis dan batu empedu (Koselitiasis) di negara kita relatif
lebih rendah dibandingkan negera-negara barat.
2. Etiologi dan Patogenesis
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut
adalah statis cairan empedu, infeksi kuman dan sikemia dinding kandung
empedu. Penyebab utama kolesistitis adalah batu kandung empedu
(90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan
empedu, sedang sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu
(kolesistitis akut akalkulus). Bagaimnana statis di duktus sistikus dapat
menyebabkan kolesistitis akut. Diperkirakan banyak faktor yang
bepengaruh seperti kepekatan cairan empedu atau kolesterol lisolesitin
dan prostasiandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung
empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.
Kolesistitis akut akulkusus dapat timbul pada pasin yang dirawat
cukup lama dan mendapat nutrisi secara parenteral. Pada sumbatan
karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu atau
merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti tifoid dan DM.
3. Anatomi Fisiologi
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang
terletak tepat di bawah lobus kanan hati, empedu yang disekresi secara
1
terus menerus oleh hati masuk kessaluran empedu yang kecil dalam hati,
saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran lebih besar
yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan
dan kiri yang segera bersatu membentuk duktus hepatikus komunis.
Dukstus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus embentuk ductus
koleduktus.
Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan
memekatkan empedu, kandung empedu mampu meyimpan sekitar asmi
empedu, empedu hati tidak dapat segera masuk ke duodenum akan tetai
setelah melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke ductus sistikus dan
ke kandung empedu.
Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah
mengabsorpsi air dan garam-garam organik, sehingga empedu dalam
kandung empedu kira-kira 10 kali lebih pekat daripada empedu hati.
Secara berkala kandung empedu mengosongkan isinya ke dalam
duodenum melalui kontrasepsi simultan lapisan ototnya dan relaksasi
sfingter oddi. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung
empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum, adanya lemak
dalam makanan merupakan ransangan terkuat untuk menimbulkan
kontraksi. Hormon cek juga mempertahankan kontraksi.
4. Penatalaksanaan
a. Medis
Pemberian obat penghilang rasa nyeri seperti pefidin dan anti
spasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal snagat penting
untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis dan septisemia.
Golongan ampisilin, sefalosporin dan metroni dazol cukup memadai
untuk mematikan kuman-kuman yang umum, terdapat pada
kolesistitis akut seperti Ecoli streptococus faecalis dan klebsiella.
Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih
diperdebatkan atau ditunggu 8 – 8 minggu setelah terapi konseruatif
dan keadaan umum pasien lebih baik.
2
b. Keperawatan
Perawatan yang umur dilakukan adalah
Pemberian istirahat total
Pemberian nutrisi parenteral
Pemberian diet ringan
5. Manifestasi Klinik
Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah
kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan nyeri tekan serta
kenaikan suhu tubuh, kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau
skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda berat
ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan
inflamasi yang ringan sampai dengan ganggren atau perforasi kandung
empedu.
Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu nyeri tekan
disertai tanda-tanda peritonitis lokal ikterus dijumpai pada 20% kasus,
umunya lokal ikterus (billirubin < 4,0 mg/dl) apabila kadar bilirubin
tinggi, perlu diperkirakan adanya batu disalurkan empedu ekstra hepatik.
Pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya leukositosis serta
kemungkinan menunjukan adanya leukositis serta kemungkinan
peninggian serum transamin nase dan fosfatase alkali.
6. Dapak Terhadap Sistem Tubuh Lain
Kolesistitis dapat menyebabkan :
a. Ganggren
b. Empiema
c. Perporasi kandung empedu
d. Fistel
e. Abses hati atau peritonitis umum
3
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 3 tahap yaitu
pengkajian, perencanaan dan evaluasi yang didasarkan pada metode ilmiah
pengamatan, pengukuran, pengumpulan data dan penganalisaan penemuan
(ME. Donges 2000 : 6).
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentivikasi status
klien (Ites et all, 1996 : 17)
a. Pengumpulan Data
1) Biodata Klien
Menurut Robet Priharjo (1995 : 12) secara umum menguraikan
tentang biodata yang meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin,
tempat tanggal lahir, atau kewarganegaraan, status pernikahan,
pendidikan, agama dan pekerjaan.
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Yaitu apa yang mendorong orang sakit datang berobat,
misalnya panas badan, nyeri dada, sesak, sakit kepala, sakit
perut tersebut.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang Dahulu
Menurut Carpenito (1996 : 165) riwayat kesehatan sekarang
dan dahulu meliputi keluhan pasien yang dirasakan pada
waktu masuk RS yang menjadi keluhan utama dan keluhan
saat di data, apakah pernah atau sedang menderita penyakit
tertentu, dalam pembuatan riwayat kesehatan sekarang ini,
menggunakan suatu format.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Fokus dan Persiapan Pemeriksaan Fisik
Dekati pasien dengan sikap positif dan ramah
4
Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dengan jelas
pada pasien
Mulai pemeriksaan dengan format yang telah dipilih
untuk mengumpulkan data pencatatan.
Berikan dukungan emosional dan perawatan sesuai
indikasi selama pemeriksaan.
Berikan umpan balik.
b) Metode Pengkajian
(1) Palpasi
Adalah menyentuh atau menekan permukaan tubuh
dengan jari.
Sentuhan : Merasakan
suatu pembengkakan mencatat suhu derajat
kelembaban, dan tekstur kulit.
Menentukan
karakteristik nadi, mengevaluasi edema, mengamati
turgor kulit
Pemeriksaan dalam
menentukan tegangan atau tonus otot atau respon
nyeri abnormal.
(2) Infeksi
Adalah proses observasi yang sistematis yang nyeri tidak
terbatas penglihatan tetapi juga meliputi indera
penghirup.
(3) Perkusi
Adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung
pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan
informasi tentang organ atau jaringan yang ada di
bawahnya.
Menggunakan ujung jari
Menggunakan pola perkusi
(4) Auskultasi
5
Adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan
bantuan stetoskop dengan menggambarkan dan
menginterprestasikan bunyi yang ditelinga
b. Analisa Data
Analisa data merupakan proses pemeriksaan dan mengkatagorikan
informasi (data) untuk mendapatkan sebuah kesimpulan tentang
kebutuhan klien (ME. Goenges, 1999 : 42).
c. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu keluarga atau komunitas (Masyarakat) terhadap proses
pehidupan memberikan dasar bagi pemilihan intervensi keperawatan
untuk mencapai hasil dimana perawat mempunyai tanggung gugat
( Nanda 1995).
1) Peningaktan suhu tubuh sehubungan dengan
akibat adanya infeksi yang ditandai suhu tinggi, menggigil.
2) Potensial gangguan nutrisi : Intake yang
kurang sehubungan dengan adanya mual, muntah yang dintandai
dengan pasien tidak mau makan.
3) Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
(nutrisi, eliminasi, personal hygiene) sehubungan dengan pasien
harus tirah baring yang ditandai dengan adanya perdarahan
keadaan umum lemah, segala kebutuhan dibantu oleh perawat.
4) Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan
nyeri yang hebat, ditandai dengan pasien mengeluh ngantuk,
mata cekung, merah, wajah tidak cerah.
5) Gangguan rasa nyaman, nyeri pada daerah ulu
hati, sehubungan dengan adanya peradangan yang ditandai
dengan keluhan nyeri pada saat di data pasien tampak kesakitan.
d. Tujuan Perawatan
1) Suhu tubuh klien kembali normal
2) Tidak terjadi gangguan nutrisi
6
3) Kebutuhan sehari-hari (Nutrisi, eliminasi, personal
hygiene) terpenuhi.
4) Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi
5) Rasa nyaman pasien meningkat
2. Perencanaan
Perencanaan merupakan tahap kedua dari prose keperawatan dimana
tujuan atau hasil ditentukan dan intervensi dipilih.
Rencana keperawatan bukti tertulis dari tahap dua tiga proses
keperawatan yang mengindetifikasi masalah atau keluhan, tujuan atau
hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan
dan menangani masalah atau keluhan pasien.
3. Implementasi
Implementasi merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana
rencana perawatan dilaksanakan. Melaksanakan intervensi atau aktifitas
yang telah dilakukan.
4. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang
kotingue yang penting untuk menjamin kualitas dan kelipatan perawatan
yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk
menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan
pasien.
Dalam penulisan evaluasi digunakan formal (SOAPIER).
7
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. NDENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT
COLESISTITIS DI RUANG BEDAH UMUM WANITARSUP. DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Ny. N
Jenis klamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Alamat : Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Status : Kawin
Diagnosa Medis : Colesistitis
No. Registrasi : 000132547
Tanggal Masuk : 8 Desember 2012
Tanggal dikaji : 8 Desember 2012
Penanggung Jawab
Nama : Tn. Tanto
Alamat : Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi
Hubungan dengan Klien : Suami klien
B. Riwayat Kesehatan Klien
8
1. Keluahan utama saat didata
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas dan panas badan
tinggi.
2. Riwayat kesehatan sekarang
pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 8 desember 2012 klien
mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan menjalar pada pinggang belakang bagian atas dan pundak atau
skapula dengan skala nyeri 3 nyeri dirasakan terus menerus dan akan
berkurang bila klien istirahat.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut klien sebelumnya ia tidak pernah merasakan sakit sehingga
klien harus dirawat seperti sekarang.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keterangan klien dan keluarga, diantara keluarga klien tidak ada yang
memiliki penyakit seperti klien.
D. Data Biologis
NO AKTIVITAS DI RUMAH (SEBELUM SAKIT) DI RS. (SAAT SAKIT)
1 Nutrisi
a. Makan
frekwensi
Jenis Makanan
Keluhan
b. Minum
Frekuwensi
Jenis
Keluhan
3 kali/hari
Nasi, sayur, lauk pauk
tidak ada keluhan
1500 cc /hari
Air putih, air susu, air teh
Tidak ada
3 kali/hari
Makanan lunak
Tidak nafsu makan
1500 cc /hari
Air putih, air susu
Tidak ada
9
2
3
4
5
Eliminasi
a. BAK
Jumlah
Frekuensi
b. BAB
Warna
Konsistensi
frekuensi
Pola istirahat
- Malam
- Siang
- Gangguan
Personal Hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Pola Aktivitas
1000 cc/hari
3-4 kali/hari
Kuning tengguli
Lembek berbentuk
1 kali/hari
Pukul 21.00–05.30 WIB (8,5 jam)
Tidak pernah
Tidak ada
2 kali/hari
2 kali/hari
2 kali/minggu
klien dapat beraktivitas dengan baik
sesuai dengan peran dan fungsinya
1000 cc/hari
3-4 kali/hari
Kuning tengguli
Lembek berbentuk
1 kali/hari
Pukul 22.00-04 WIB (6 jam)
Tidak pernah
Sering terjaga
1 kali/hari
1 kali/hari
Belum pernah
Klien tidak dapat
melaksanakan aktivitas
dengan semestinya dan
sebagian sktivitasnya dibantu
oleh perawat dan keluarga
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan klien : Lemah
b. Tingkat Kesadaran: Compos Metis
c. Tanda-tanda vital :
10
Tekanan darah = 130/80 mmHg BB : 55 kg
Respirasi = 18x/menit TB : 160 cm
Suhu = 38 0C
Nadi = 100x/menit
2. Sistem Penginderaan
Fungsi sisten penginderaan tidak mengalami gangguan baik indera
penglihatan (mta) indera penciuman (hidung), indera perasa (lidah) dan
indera pendengaran (telinga). Semuanya berfungsi dengan baik.
3. Sistem Pernapasan
Klien tidak mengeluh sesak, bentuk hidung simetris, septum hidung
berada ditengah, tidak ada polip dan benda asing, tidak ada nyeri tekan,
sekret dan peradangan mukosa tidak ada, hasil ausjultasi pada paru-paru
vesikuler.
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 130/80 mmHg dan denyut nadi 100x/menit, vena
jugularis tidak meninggi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
dan hasil perkusi terdengar pekak atau duliness.
5. Sistem persarafan
Kesadaran : Compos metis dengan nilai GCS : 15
Orientasi : Penampilan klien tampak lemah, wajah lesu, terhadap
orang klien tidak mengalami gangguan ditandai
dengan klien dapat menyebutkan nama anak-anaknya.
Klien dapat membedakan siang dan malam.
Memori : Klien dapat menceritakan kembali mengapa ia
dibantu ke RS.
Sensoris : Sensasi super fisial pada rasa nyeri dan suhu tidak ada
gangguan.
6. Sistem Integumen
Kulit : Warna kulit putih, lengket, tidak terdapat pigmentasi
Kuku : Warna kuku bening, clubbing finger tidak ada,
kondisi kuku baik, kuku panjang dan kotor.
11
Rambut : Warna hitam dengan adanya ketombe, tidak mudah
rontok dan nyeri tekan tidak ada.
7. Sistem Genetalia dan Urinaria
Bentuk tidak ada kelainan, penyebaran dan banyaknya rambut pubis
merata, tidak nyeri, luka atau lesi tidak ada. Baik tidak ada keluhan dan
disuria tidak dirasakan.
8. Sistem Muskulo Skeletal
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada pembengkakan, bentuk dan
panjang simetris, tonos otot baik, tidak ada oedema.
Klien mengatakan mudah lelah dan cape bila melakukan aktivitas.
9. Sistem Pencernaan
Mulut : Bibir lembab, tidak lesi, pergerakan lidah baik, jumlah
gigi 32 buah dan tidak terdapat karies, pergerakan
uvula baik saat mengatakan “ah” reflek menelan baik.
Abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, bising usus
5 – 6 kali/menit, klien mengeluh adanya nyeri tekan
pada perut bagian kanan atas. Klien mengeluh tidak
nafsu makan dan perasaan perut penuh dan mual.
F. Data Psikologis
1. Status emosi
Klien tampak menerima keadaannya sekarang ini dan menganggap
bahwa penyakitnya sekarang ini merupakan cobaan dari Allah SWT.
2. Konsep diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumahnya.
3. Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga, anak dan
perawat.
4. Pola Koping
12
Klien mengatakan sedikit cemas dengan keadaannya saat ini dan ingin
segera mendapat penjelasan tentang penyakit yang sedang dideritanya.
G. Data Sosial
1. Pendidikan : Klien adalah lulusan SMU
2. Hubungan sosial : Hubungan klien dengan klien lain baik, dengan
saudara ataupun tetangga baik terlihat dari
banyaknya dan bergantiannya yang menjunjungi
klien hubungan dengan tim kesehatan juga baik.
3. Gaya hidup : Klien merupakan orang yang sederhna
H. Data Spiritual
Klien seorang yang penganut agama Islam, klien mengatakan tidak pernah
meninggalkan sholatnya walaupun dalam keadaan sakit. Dengan kondisinya
ini klien mengatakan lebih banyak berdoa agar diberikan kesembuhan seperti
semula.
I. Data Penunjang
HASIL LABORATORIUM
TGL PEMERIKSAAN HASIL NILAI
NORMAL
SATUAN
9-12-2012 Hemaglobin
Eritrosit
Leukosit
SGPT
SGOT
Algumin
Ureum
11,4
4800
34
80
105
3,5
32
P : 12,5-18
P : 4,6-6,2
P : 4-10
0-42
0-37
3,8-5,1
10-50
Gr%
jt/mm3
rb/mm3
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
J. Therapi
Istirahat total
13
Pemberian nutrisi parenteral
Petidin
Metronidazol
Sekalosporin
ampicilin
ANALISIS DATA
NO DATA PENYIMPANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
1
2
DS :
Pasien mengeluh
badannya terasa panas
dan kepalanya pusing.
DO :
Suhu tubuh > 380C
Bibir pecah-pecah
Keringat banyak
keluar.
Nadi > 100x/menit
Muka tampak merah
DS :
Pasien mengeluh nyeri ulu
hati.
DO :
Perut tegang
Pasien tampak
meringis jika sakit
dirasakan.
Invasi kuman ke dalam tubuh
Melakukan proses peradangan
Bakteri melepas endokrin
merangsang tubuh untuk
melepas zat pathogen dan oleh
leukosit.
Impuls disampaikan ke
hypothalamus bagian
thermoregulator melalui ductus
trofacicus
Suhu tubuh meningkat
Kantong empedu terinfeksi
oleh virus
Terjadi proses peradangan,
pembengkakan dan dipenuhi
oleh sel-sel radang lymfosit.
merangsang serabut saraf
reseptor nyeri untuk
Gangguan
keseimbangan
suhu tubuh
hyperthermi
Gangguan
rasa nyamn
nyeri
14
3
4
5
DS :
Pasien mengatakan nafsu
makan berkurang, mual,
dan perut terasa penuh.
DO :
Pasien menghabiskan
makan sebanyak ¼ porsi
(+ 5 sendok) dan BB
Turun 2 kg.
DS :
Pasien merasakan cemas
terhadap penyakitnya.
DO :
Sering bertanya
tentang penyakitnya
dan proses
pengoatannya kepada
perawat.
Pasien tampak
gelisah
Wajah pasien
tampak murung.
DS :
Pasien mengeluh setiap
malam tidak bisa tidur
mengeluarkan enzim bradikinin
dan serotinin.
Nyeri dipersepsikan
Peradangan pada kantong
empedu
Menimbulkan penurunan gerak
peristaltik usus
Nafsu makan menurun
Kurang pengetahuan pasien
tentang penyakitnya dan proses
perubahannya.
Merupakan stressor bagi pasien
Pasien menjadi cemas
Peradangan pada kantung
empedu
Menimbulkan nyeri pada
abdomen
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
sehari-hari
Gangguan
rasa aman
cemas.
Gangguan
istirahat tidur.
15
6
dan sering terbangun.
DO :
Pasien tampak
lemas
Tampak lingkaran
hitam pada mata.
DS :
Pasien mengeluh mudah
lelah dan capai bila
melakukan aktivitas.
DO :
Ekstremitas
nampak lemas dan
reflek tonus otot (-)
Aktivitasnya
dibantu keluarga.
Pasien sering terjaga
Gangguan istirahat tidur
Adanya nyeri pada perut bagian
kanan atas
Menimbulkan persepsi pasien
untuk takut banyak bergerak
Atropi otot
Lemah dan capai
ADL menurun
Gangguan
pemenuhan
ADL
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Data yang Telah Ditemukan
1. Gangguan keseimbangan suhu tubuh : Hyperthermi sehubungan
dengan adanya proses infeksi oleh virus.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen kuadran kanan atas
sehubungan dengan adanya proses peradangan.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan
adanya penurunan nafsu makan.
4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya.
5. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada
perut bagian kanan atas.
6. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan adanya atropi
otot.
16
17
RENCANA KEPERAWATAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 Gangguan keseimbangan suhu tubuh
hyperthermi sehubungan dengan
proses infeksi oleh virus yang
ditandai dengan :
DO :
Suhu tubuh > 380C, bibir pecah-
pecah, keringat banyak keluar, nadi
>100x/menit, muka tampak merah.
DO :
Pasien mengeluh badannya teraba
panas dan kepalanya pusing.
Keseimbangan suhu tubuh
terpenuhi dengan kriteria :
1. Jangka pendek
Segera setelah
implementasi
diharapkan suhu tubuh
turun + 10 C, keringat
yang keluar berkurang,
bibir lembab.
2. Jangka panjang
Setelah 24 jam
diharapkan suhu tubuh
kembali normal 360 C
dan nadi kembali normal
80 kali/menit.
Observasi tanda-tanda vital
Berikan kompres dingin atau
alkohol pada lipatan paha,
leher, ketiak.
Anjurkan untuk banyak
minum.
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat.
dapat mendeteksi
secara dini tanda-
tanda tilik..
dapat
mempercepat
penurunan suhu
tubuh.
Untuk menjaga
keseimbangan cairan
di dalam tubuh.
Untuk
mengembalikan suhu
tubuh menjadi
normal.
18
2
3.
Gangguan rasa aman nyeri abdomen
kuadran kanan atas sehubungan
dengan proses peradangan yang
ditandai dengan :
DO :
Perut tegang
Pasien tampak meringis jika
sakit dirasakan.
DS :
Pasien mengeluh nyeri ulu hati.
Gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi sehubungan dengan adanya
rasa mual dan penurunan nafsu
makan yang ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, mual dan perut terasa
penuh.
Rasa nyaman terpenuhi
dengan kriteria :
1. Jangka pendek
Segera setelah
implementasi nyeri
berkurang, tanda-tanda
vital dalam batas
normal, pasien tidak
tampak kesakitan.
2. Jangka panjang
Setelah lebih dari 24 jam
diharapkan nyeri yang
dirasakan hilang.
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
dengan kriteria :
1. Jangka Pendek :
Dalam waktu + 24
jam pasien mampu
meningkatkan porsi
makannya.
Tidak terjadi
Observasi tanda-tanda vital.
Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam, distraksi.
Atur posisi tidur senyaman
mungkin.
Kolaborasi pemberian therapi
analgetik.
Kaji kemampuan mengunyah,
menelan makanan.
Auskultasi bising usus dan
catat bila terjadi penurunan
bising usus.
Mengetahui
keadaan umum
pasien.
Mengalihkan
perhatian tentang
persepsi nyeri yang
dirasakan.
Untuk
mengurangsi
persepsi nyeri yang
dirasakan.
Dapat mengatasi
rasa nyeri yang
dirasakan.
Dapat
menentukan pilihan
cara pemberian jenis
makanan.
Untuk
menentukan
19
4
DO :
Pasien menghabiskan makan
sebanyak ¼ porsi (+ 5-6 sendok).
Gangguan rasa aman cemas
sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya
yang ditandai dengan :
DO :
Sering bertanya tentang
penyakitnya dan proses
pengobatannya kepada perawat.
Pasien tampak gelisah.
Wajah pasien murung.
Gangguan istirahat tidur
gangguan nutrisi.
2. Jangka Panjang
Setelah lebih dari 24
jam makanan yang
disediakan habis
dimakan dab BB
kembali normal.
Rasa aman terpenuhi dengan
kriteria :
1. Jangka pendek
Dalam waktu 15 menit
setelah dilakukan
penjelasan rasa cemas
pasien berkurang dan
pasien tahu tentang
kondisi penyakitnya.
2. Jangka Panjang
Dalam waktu 2 hari
dilakukan tindakan klien
tidak cemas.
Kebutuhan istirahat tidur
Timbang berat badan.
Berikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering.
Beri kesempatan untuk
mengekspresikan perasaanya.
Beri penjelasan pada pasien
tentang penyakitnya dan
perawatan.
Ajarkan pasien untuk
meningkatkan koping
mekanisme, dengan cara
berdoa.
pemberian makanan
dan mencegah
komplikasi.
Dapat mendeteksi
perkembangan berat
badan.
Memudahkan
proses pencernaan
dan toleransi pasien
terhadap nutrisi.
Untuk
mengetahui
sejauhmana pasien
memerlukan
penjelasan tentang
penyakitnya.
Dapat
mengurangi rasa
kecemasan pasien
tentang penyakitnya.
Untuk
20
5 sehubungan dengan adanya nyeri
pada perut bagian kanan atas yang
ditandai dengan :
DO :
Pasien tampak lemas, tampak
lingkaran hitam pada mata.
DS :
Pasien mengeluh setiap malam
setiap malam tidak bisa tidur dan
sering terbangun.
Gangguan pemenuhan ADL
sehubungan dengan adanya atropi
terpenuhi dengan kriteria :
1. Jangka pendek
Dalam waktu + 24 jam
pasien mampu
meningkatkan kualitas
dan kuantitas tidur.
2. Jangka Panjang
Dalam waktu lebih dari
24 jam pasien mampu
istirahat dan tidur secara
normal (baik kualitas
maupun kuantitas).
ADL terpenuhi dengan
Kaji waktu dan lamanya tidur
Jelaskan pentingnya istirahat
dan tidur bagi kesehatan.
Anjurkan pasien untuk tidur
pada saat tenang.
Ciptakan lingkungan yang
tenang dan motivasi pada
pasin lain untuk menciptakan
suasana tenang pada jam
istirajat tidur.
Beri penjelasan untuk mau
menghilangkan
kecemasan yang
dialami pasien.
21
6 otot yang ditandai dengan :
DO :
Ekstremitas nampak lemas
dan reflek tonus otot (-).
Aktivitasnya dibantu oleh
keluarga.
DS :
Pasien mengeluh mudah lelah dan
capai bila melakukan aktivitas.
kriteria :
1. Jangka pendek
Dalam waktu + 48 jam
pasien tidak mengeluh
lelah dan capai.
2. Jangka Panjang
Dalam waktu lebih 48
jam pasien dapat
melakukan aktivitasnya
tanpa bantuan keluarga.
menggerakan tubuhnya.
Beri latihan aktivitas ringan
Anjurkan untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri.
a.
Untuk
menghilangkan rasa
takut pasien untuk
bergerak.
Untuk
mengembalikan
fungsi otot
Untuk
membiasakan pasien
aktivitasnya sehari-
hari secara mandiri.
22
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO
DX
HARI/TG MASALAH TINDAKAN EVALUASI
1
2
Selasa 9-
12-‘12
Pagi
Sore
Malam
Selasa 9-
12-‘12
Pagi
Gangguan rasa
nyaman nyeri
abdomen
kuadran kanan
sampai dengan
peradangan.
Gangguan
keseimbangan
suhu tubuh,
hipertermi s/d
proses infeksi
oleh virus.
Mengobservasi TTV
Mengajarkan tehnik
relaksasi napas dalam,
distlaksasi.
Mengatur posisi tidur
senyaman mungkin.
Memberikan
analgetik.
Mengobservasi TTV
Memberikan kompres
dingin atau alkohol pada
lipatan paha, leher,
ketiak.
Mengobservasi tanda-
tanda dehidrasi sedini
mungkin.
Menganjurkan pasien
banyak minum.
Kolaborasi pemberian
terapi anti diretik dan
antibiotik.
S :
Pasien mengatakan nyeri
ulu hati berkurang.
O :
Pasien tidak tampak
meringis.
A :
Masalah teratasi
sebagian.
P :
Intervensi dilanjutkan,
Dilegasikan kepada dinas
sore.
S :
Pasien mengatakan panas
suhu tubuh menurun.
O :
Suhu tubuh 380C menjadi
370C.
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
23
3
4
Rabu-12-‘12
Pagi
Jumat 12-12-
12
Gangguan rasa
aman cemas s/d
kurangnya
pengetahuan
tentang
penyekitnya.
Gangguan
pemenuhan
ADL
sehubungan
dengan
penurunan
fungsi
muskuloskeletal
Mengkaji tingkat
kecemasan pasien.
Memberi kesempatan
untuk mengekspresikan
perasaan.
Memberi penjelasan
pada pasien tentang
penyakitnya.
Mengajarkan pasien
untuk beradaptasi
terhadap keadaanya.
Memberikan latihan
atau mobilitas terbatas.
Melanjutkan aktifitas
secara mandiri.
S :
Pasien mengatakan
kecemasan berkurang.
O :
Wajah pasien tampak
ceria.
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi berhasil
S :
Pasien mengatakan
merasa kuat.
O :
Pasien dapat melakukan
aktifitas ringan secara
mandiri.
A :
Masalah teratasi
sebagian.
P :
Intervensi dilanjutkan.
24