APLIKASI Neuro-Anatomi

Kasus I

• Seorang pasien dibawa keluarganya karena tidak bangun sampai sore. Keluarga menerangkan pasien mempunyai riwayat Hipertensi dan sehari sebelumnya pasien tidak bisa tidur dan mengeluh sakit kepala.

Hasil CT Scan menyatakan adanya perdarah

HIPOTESA

•STROKE HEMORRHAGIK??

VASKULARISASI

Cerebral veins and arteries.

Arterial Blood Supply

•Internal carotids supply hemispheres:

•middle, anterior cerebral arteries, ophthalmic artery

•vertebrals supply hemispheres,

brainstem, spinal cord, cerebellum via numerous vessels.

http://pathology.mc.duke.edu/neuropath/nawr/blood-supply.html#arteriesgreat animation of blood supply

Circle of Willis

•Internal carotid and vertebrals anastomoze in the Circle of Willis

Anterior / Posterior Cerebrals

Middle CerebralMiddle Cerebral

Blood supply – lateral surface

Middle cerebral artery – red Anterior cerebral artery – greenPosterior cerebral artery – blue Veins - black

frontoparietal

frontopolar

parietal

superficial middle

Blood supply – medial surface

• Anterior cerebral artery – green• Posterior cerebral artery – blue• Veins - black

Blood supply – inferior surface

• Anterior cerebral artery – green• Posterior cerebral artery – blue• Veins - black

AneurysmsAneurysms

Angiogram - Aneurysm of ICA

Blood vessels dissected - ACA aneurysm

Aneurysm displaces hemisphere

KASUS ii

• Seorang anak dibawa oleh Ibunya dikarenakan kejang sebanyak 3 kali, selama lebih kurang 5 menit. Sebelumnya pasien panas disertai pilek selama 1 minggu ini. Saat ini pasien terlihat mengantuk dan sulit dibangunkan.

HIPOTESA

MENINGITIS??

MENINGOENSEFALITIS?

ENSEFALITIS?

ANATOMI

1.MENINGENS

2.RUANG POTENSIAL

3.LCS

O Cairan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah

satu proteksi untuk melindungi jar. otak dan medula spinalis terhadaptrauma atau gangguan dari luar

O Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml, volume otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104 ml)dan darah sekitar 150 ml.

O Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari, sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu.

O Untuk mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari.

Faktor yg pengaruhi produksi dan sirkulasi cairan serebrospinal

1. Sistem Ventrikel2. Meningen dan ruang subarakhnoid3. Ruang Epidural4. Ruang Subdural

1. Sistem VentrikelO Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah

ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV.

O Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, amsing-masing ventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu :

kornu anterior kornu posterior, Kornu inferior, badan atrium

Brain Ventricles

O Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk

corong unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan

bagian korpus unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding

hipothalanus

O Disebelah anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii

O Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah

ventral serebellum dan dorsal dari pons dan medula oblongata

24

Lateral ventricle

Third ventricle

Fourth ventricle

(a)

Cerebralaqueduct

To central canalof spinal cord

Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.

Third ventricle

(b)

Cerebralaqueduct

To central canalof spinal cord

Fourthventricle

Lateralventricle

Interventricularforamen

Interventricularforamen

Meningen dan ruang subarakhnoid

O Meningen terdiri dari 3 lapisan, yaitu Piamater, arakhnoid dan duramater

O Piameter merupakan selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura-fisura, juga melekat pada permukaan batang otak dan medula spinalis, terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi korpus vertebra.

O Arakhnoid mempunyai banyak trabekula halus yang berhubungan dengan piameter, tetapi tidak mengikuti setiap lekukan otak.

O Diantara arakhnoid dan piameter disebut ruang subrakhnoid, yang berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pembuluh darah.

O Karena arakhnoid tidak mengikuti lekukanlekukan otak, maka di beberapa tempat ruang subarakhnoid melebar yang disebut sisterna.

O Yang paling besar adalah siterna magna, terletak diantara bagian inferior serebelum danme oblongata

28

O Lainnya adalah sisterna pontis dipermukaan ventral pons, sisterna interpedunkularis di permukaan ventral mesensefalon, sisterna siasmatis di depan lamina terminalis.

O Pada sudut antara serebelum dan lamina quadrigemina terdapat sisterna vena magna serebri.

O Sisterna ini berhubungan dengan sisterna interpedunkularis melalui sisterna ambiens.

O Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna magna dan sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi S2.

O Ruang subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis, tempat dimana cairan serebrospinal diambil pada waktu pungsi lumbal

Ruang EpiduralDiantara lapisan luar dura dan tulang

tengkorak terdapat jaringan ikat yang

mengandung kapiler-kapiler halus yang mengisi suatu ruangan disebut ruang

epiduralRuang SubduralDiantara lapisan dalam durameter dan

arakhnoid yang mengandung sedikitcairan, mengisi suatu ruang disebut

ruang subdural

Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal (CSS)

Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus,dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel.

Pleksus khoroideus membentuk lobul-lobul danmembentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia.

Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks, dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya.

Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata).

Gambaran histologis khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat molekul besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif.

Pembentukan CSS melalui 2 tahap:

TAHAP Pertama: terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik TAHAP Kedua :Ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif

2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS:

Kelompok Pertama :Oterbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral

Kelompok Kedua (lebih sedikit):Oterdapat di atap ventrikel III dan IV

Aliran LCS Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh

ventrikel lateral sekitar 95%.

Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik

Aliran LCS• CSS dari ventrikel lateral melalui foramen

interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam ventrikel IV.

Aliran LCS

Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada dibagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid

Flow of Cerebrospinal Fluid

Aliran LCSCSS mengisi rongga subarakhnoid

sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan otak.

Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior.

Faktor yg pengaruhi LCS

Yang mempengaruhi alirannya adalah:

metabolisme otakKekuatan hidrodinamik aliran darah perubahan dalam tekanan osmotik darah

CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatuproses yang dikenal sebagai bulk flow.CSS juga diserap di rongga subrakhnoidyang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yangterdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal.

Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya.

Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid.

CSS mempunyai fungsi

CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur pokok pada CSS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem saraf.

CSS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak

CSS mempunyai fungsi

CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, sepertiCO2,laktat, dan ion Hidrogen.Hal ini penting karena otak hanya mempunyai sedikit sistem limfatik.

Dan untuk memindahkan produk seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid.

CSS mempunyai fungsi

Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral.

Hormon hormon dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari pineal dapat dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral

CSS mempunyai fungsi

Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga subarakhnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.

Indikasi Lumbal Punksi:

1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksan sel, kimia dan bakteriologi

2. Untukmembantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor dan spinal anastesi

3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi

Tempat lumbal punksi Tempat melakukan pungsi adalah

pada kolumna vetebralis setinggi L 3-4, yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawah.

Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L4-5

Komplikasi Lumbal Punksi1. Sakit kepalaBiasanya dirasakan segera sesudah lumbal punksi, ini timbul karenapengurangan cairan serebrospinal2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot3. Infeksi4. Herniasi5. Untrakranial subdural hematom

6. Hematom dengan penekanan pada radiks7. Tumor epidermoid intraspinal

Tn Y, 40 tahun, mendapat kecelakaan dan dilarikan ke UGD.

Pasien masih sadar tapi tidak bisa berjalan. Kelumpuhan ditemukan pada tangan dan kaki kanan.

Pada pemeriksaan, ditemukan hematoma di belakang leher.

Pasien juga tidak merasakan sakit di sisi kiri tubuhnya.

Mata kanan pasien terlihat dengan pupil yg mengecil, ptosis dan enophtalmus

DIMANAKAH KEMUNGKINAN LOKASI LESI PERSARAFAN PASIEN INI??

1. Kelumpuhan pada tangan dan kaki kanan

2. Kehilangan sensasi nyeri pada kaki sampai dibawah leher pada sisi kiri tubuh

3. Mata kanan : konstriksi pupil, ptosis dan enopthalmus

PEMBAHASAN : Kedua kelainan ini dapat terjadi krn

gangguan pada Sistem saraf somatik Terdiri atas 2 jaras ; A. JARAS ASCENDENS B. JARAS DESCENDENS

Jaras ini akan membawa impuls sensorik dari receptor ke korteks serebri

Jaras ini mempunyai 3 neuron yi:1. 1st order neuron/ neuron orde 1 ; sel bodynya berlokasi di sistem saraf

perifer dan axonnya akan masuk ke SSP2. 2nd order neuron: sel body nya berlokasi di SSP ( pada level

medulla spinalis atau level batang otak )

3. 3rd order neuron : sel bodynya berlokasi di thalamus dan

axonnya terfokus pada korteks cerebri

Impuls sensorik yang dibawa secara umum adalah :

1. rasa sakit dan suhu 2. sentuhan,tekanan,rasa geli(tickle) &

gatal 3. sensasi proprioseptif, diskriminasi

sentuhan, dan getaran (vibrasi)

Impuls sensorik akan diterima oleh reseptor yg dibawa o/ ordo neuron 1

Lokasi sel bodinya di ganglion spinal akar dorsal

Kmd neuron ordo 1 ini akan berjalan keatas dan kebawah 1-3 level dari segmen medulla spinalis

Grup axon ini disebut tractus Lissauer

Tractus ini akan berakhir di substansia grisea dan bersinaps dg ordo neuron 2 kmd menyilang midline dan naik keatas sbg tractus spinothalamica lateral

Tractus ini a/ berakhir di nukleus ventral postlateral nukleus dari thalamus dan bersinaps dgn neuron ordo 3.

Neuron ordo 3 ini akan terproyeksi di gyrus korteks cerebri

Impuls sensorik ini akan dikenali gyrus postcentralis sbg area Sensorik primer

Impuls sensorik ini akan diterima reseptor dan dibawa o/ neuron ordo 1

Sel body nya akan berlokasi di ganglion spinal akar dorsal

Neuron ordo 1 ini akan memasuki MS dan naik keatas 1-3 level, & grup axon ini dinamakan tractus Lissauer & akan berakhir di substansia grisea pada kornu posterior 7 bersinaps dengan neuron ordo 2

Kmd neuron ordo 2 ini a/ menyilang midline lalu naik keatassbg tractus spinothalamicus anterioryg berlokasi di columna anterior substansia alba

Tractus ini akan berakhir pd nukleus ventral posterolateraldi thalamus dan bersinaps dg neuron ordo 3

Neuron ordo 3 ini a/ terproyeksi di gyrus postcentral korteks cerebri yg dikenal sbg area Primer sensorik

Impuls sensorik a/ diterima reseptor dan dibawa o/ neuron ordo 1, dan lokasi sel bodi di ganglion spinal akar dorsal.

Axon neuron ordo 1 a/ msk ke MS dan naik keatas sampai level medulla oblongata.

Impuls yg berasal diatas th 6 a/ dibawa fasciculus cuneatus & yg dibawah th 6 a/ dibawa fasciculus gracillis, kedua fasciculus ini berada di kolumna dorsalis substansia alba

Kedua fasciculus ini a/ berakhir di medulla oblongata & bersinaps di neuron ordo 2 yg disebut nukleus cuneatus & nucleus gracillis.

Axon neuron ordo 2 ini akan menyilang midline & naik sbg medial lemnicus.

Tractus ini akan berakhir di nukelus ventral posterolateral dari thalamus & bersinaps di neuron ordo 3, neuron ini akan terproyeksi di gyrus postcentralis korteks cerebri dan dikenal sbg area primer sensori

a  : nucleus gracilis /  b  : cuneiform nucleus  c  : spinal nucleus of V  c '  : lateral cuneiform

nucleus /  s  : extension of the posterior

column of the spinal cord containing the axons of protoneurones before  synapse. 

B1 / C5 / T5 / L5  : levels segmental sections (medulla and distal  bone.

A  nucleus ventral posterior lateral thalamus / 2: medial lemniscal tract (Vol. LM) :

3  : spinothalamic tract (ST t) ß / ∂: fiber touch sensitivity &

thermo-Algeciras.

Kehilangan sensasi nyeri dimulai dari kaki sampai ke bawah leher sebelah kiri :

Kerusakan bisa dimulai dari C4 - T1

Terdiri atas 2 sistem :1. Sistem piramidalis2. Sistem extrapiramidalis

Sistem ini membawa aktivitas motorik yg berasal dari gyrus precentralis di korteks serebri kepada otot dalam keadaan sadar.

Ada 2 neuron utama:1. Upper motor neuron: sel bodi berlokasi

di gyrus precentralis2. Lower motor neuron: sel bodi berlokasi

di cornu anterior substansia grisea Dan UMN dihubungkan dg LMN dengan

interneuron

Schematic representation of the pyramidal pathway at different levels of brain and spinal cord:

1 - pyramidal neurons of the cerebral cortex,

2 - the internal capsule, 3 - midbrain, 4 - Bridge 5 - medulla oblongata, 6 - decussation of the pyramids, 7 - lateral cortico-spinal

(pyramidal) path, 8, 10 - cervical spinal cord

segments,9 - anterior cortico-spinal

(pyramidal) way, 11 - white commissure, 12 - thoracic segment of spinal

cord,13 - lumbar spinal cord segment, 14 - anterior horn motor neurons

spinal cord.

jalur tractus ini adalah: Corona radiata Posterior crus dari capsula interna 1/3 mid dari crus cerebri Basal pons Bag. Terbesar tractus a/ menyilang midline dan

membentuk decusasio piramidalis, berlokasi di kolumna lateral dari subst. alba dikenal dg tractus corticospinal

Bag kecil dri tractus tidak akan menyilang midline berlokasi di kolumna anterior subst .alba dikenal dg tractus corticospinal anterior,tapi pada level persarafan medulla spinalis a/ menyilang midline, & tractus ini akan menginervasi otot batang tubuh.

Tractus corticospinal sinaps di motor neuron yg berlokasi di cornu anterior substansia grisea

Tractus corticobulbar mempunyai fs yg sama dg tractus corticospinal contohnya impuls motorik akan langsung diteruskan dari gyrus precentralis korteks cerebri ke otot dalam keadaan sadar.

Tractus ini berakhir dibatang otak Kebanyakan nukleus motorik di batang

otak menerima persarafan bilateral, tapi beberapa menerima impuls dari sisi kontralateral.

Kelumpuhan/ paralysis pada daerah tangan dan kaki kanan, maka lesi yang mungkin terjadi pada daerah spinal cord sisi kanan

MOTORIK :a) LMN untuk otot dimulai dari segmen

C4-T1b)Tractus Corticospinal dibawah segmen

T2 pada sisi kanan

PEMBAHASAN ; Kelainan ini disebut sindrom horner Etiologi : tumor, cedera sumsum tulang

belakang atau stroke yang merusak saraf di wajah.

SINDROM HORNER :a)Terjadi kontriksi pupil, ptosis dan enopthalmusb)Kemungkinan kerusakan pada saraf simpatis di area kepala pada ganglion cervikalis superior, ini menyebabkan ptosis dan enopthalmusc) Kerusakan saraf simpatis ini mengakibatkan saraf parasimpatis berlebihan bekerja shg menyebabkan pupil berkontraksi